Uống thuốc mãi không hết trào ngược dạ dày: Có phải đã đến lúc phẫu thuật?

Ợ nóng, ợ chua, nóng rát sau xương ức, trào thức ăn lên miệng… Ban đầu, nhiều người chỉ cần thay đổi chế độ ăn và sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ là triệu chứng cải thiện. Nhưng cũng có những trường hợp:

• Thuốc giảm nhưng không hết.
• Ngừng thuốc là tái phát.
• Đêm nào cũng phải kê cao đầu để ngủ.
• Ăn uống, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng.

Lúc này, một câu hỏi thường xuất hiện: “Tôi có cần phẫu thuật trào ngược dạ dày thực quản không?”

Câu trả lời là: có thể, nhưng không phải cứ trào ngược lâu năm là phải mổ.

Theo hướng dẫn của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), phẫu thuật chống trào ngược là một lựa chọn điều trị lâu dài ở những người đã được xác nhận GERD khách quan, đặc biệt khi có viêm thực quản nặng, thoát vị hoành lớn hoặc triệu chứng dai dẳng, ảnh hưởng đáng kể dù đã điều trị phù hợp.

Phẫu thuật trào ngược dạ dày thực quản là gì?

Đây là nhóm các phương pháp nhằm tăng cường hàng rào chống trào ngược tại vị trí nối thực quản – dạ dày, giúp hạn chế dịch và thức ăn từ dạ dày trào ngược lên thực quản. Phương pháp kinh điển là phẫu thuật tạo van chống trào ngược – fundoplication. Trong đó, phần đáy dạ dày được đưa lên quấn quanh đoạn cuối thực quản để củng cố cơ thắt thực quản dưới. Phẫu thuật thường được thực hiện bằng phương pháp nội soi ổ bụng.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tạo van chống trào ngược đã được triển khai từ nhiều năm và có thể thực hiện với các kỹ thuật như Nissen hoặc Toupet, tùy tình trạng giải phẫu và chức năng vận động thực quản của người bệnh.  Nhưng trước khi nghĩ đến phẫu thuật, người bệnh cần được trả lời một câu hỏi quan trọng hơn:

Có thực sự là GERD và triệu chứng hiện tại có phải do trào ngược gây ra hay không?

Đây là bước rất quan trọng. Bởi vì ợ nóng hoặc đau ngực không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với GERD. Các đồng thuận hiện đại như Lyon Consensus 2.0 nhấn mạnh vai trò của bằng chứng khách quan từ nội soi và/hoặc các xét nghiệm theo dõi trào ngược để xác định GERD, đặc biệt ở những trường hợp triệu chứng dai dẳng hoặc dự kiến can thiệp xâm lấn.

Trước khi phẫu thuật, người bệnh thường được điều trị như thế nào?

1. Thay đổi lối sống

Đây là nền tảng trong kiểm soát GERD. Người bệnh có thể được hướng dẫn:

• Không ăn quá no.
• Hạn chế những thực phẩm hoặc đồ uống thực sự làm triệu chứng nặng hơn.
• Không nằm ngay sau khi ăn.
• Tránh ăn sát giờ ngủ.
• Giảm cân nếu đang thừa cân hoặc béo phì.
• Kê cao đầu giường ở người có triệu chứng trào ngược về đêm.
• Hạn chế hút thuốc.

Không phải tất cả người bệnh đều phải kiêng tuyệt đối mọi món cay, chua hay nhiều dầu mỡ. Quan trọng hơn là xác định yếu tố thực sự làm triệu chứng của chính mình tăng lên và điều chỉnh phù hợp.

2. Điều trị bằng thuốc

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những nhóm thuốc quan trọng trong điều trị GERD. Tuy nhiên, “uống thuốc không khỏi” chưa đồng nghĩa với “thuốc không có tác dụng”.

Bác sĩ cần kiểm tra:

• Bạn đã dùng đúng thuốc chưa?
• Đúng liều chưa?
• Đúng thời điểm chưa?
• Chẩn đoán GERD đã chắc chắn chưa?
• Triệu chứng còn lại có thực sự do acid reflux hay do nguyên nhân khác?

Theo ACG, với GERD kháng trị, tối ưu hóa điều trị PPI là bước đầu tiên trước khi chuyển sang các đánh giá và phương pháp can thiệp khác. Vì vậy, không nên tự ý tăng liều, đổi thuốc hoặc quyết định phẫu thuật chỉ vì đã uống thuốc một thời gian.

Khi nào nên cân nhắc phẫu thuật trào ngược?

Đây có lẽ là câu hỏi người bệnh quan tâm nhất. Không có một mốc “đủ 6 tháng” hay “đủ 12 tháng” áp dụng cứng nhắc cho tất cả mọi người. Một người có thể cần được đánh giá can thiệp sớm hơn nếu đã có biến chứng hoặc bất thường giải phẫu đáng kể. Ngược lại, một người dùng thuốc lâu năm nhưng triệu chứng kiểm soát tốt và không có chỉ định phù hợp thì chưa chắc cần phẫu thuật.

Những trường hợp thường được cân nhắc gồm:

1. GERD đã được xác nhận khách quan nhưng triệu chứng vẫn dai dẳng

Đặc biệt khi người bệnh đã được điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn còn các triệu chứng điển hình gây ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống.

ACG khuyến cáo phẫu thuật chống trào ngược là một lựa chọn ở những bệnh nhân có bằng chứng khách quan của GERD, đặc biệt khi triệu chứng vẫn dai dẳng và gây khó chịu.

2. Viêm thực quản trào ngược nặng

Viêm thực quản độ C hoặc D theo phân loại Los Angeles là những biểu hiện GERD rõ ràng và nặng.

Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật có thể được cân nhắc như một phương án điều trị lâu dài, tùy đánh giá tổng thể.

3. Thoát vị hoành lớn

Thoát vị hoành có thể làm hàng rào chống trào ngược suy yếu.

Khi thoát vị lớn đi kèm GERD có triệu chứng, việc sửa chữa thoát vị và tạo van chống trào ngược có thể được xem xét.

Các hướng dẫn hiện nay cũng phân biệt rõ người bệnh có thoát vị nhỏ và lớn khi lựa chọn giữa phẫu thuật, TIF hoặc các phương pháp can thiệp khác.

4. Trào ngược với triệu chứng trào ngược lên miệng là triệu chứng nổi bật

Ở người có trào ngược khách quan được xác nhận và triệu chứng chính là regurgitation – dịch hoặc thức ăn trào lên, phẫu thuật chống trào ngược hoặc TIF có thể được cân nhắc nếu điều trị nội khoa không kiểm soát tốt.

5. Người bệnh muốn có một lựa chọn khác thay cho việc phụ thuộc thuốc lâu dài

Đây có thể là một yếu tố trong quyết định. Nhưng cần hiểu: “Không muốn uống thuốc lâu dài” một mình chưa đủ để quyết định phẫu thuật. Trước can thiệp, bác sĩ cần xác nhận bệnh thực sự là GERD và đánh giá xem người bệnh có phù hợp với phương pháp chống trào ngược hay không.

Những phương pháp phẫu thuật và can thiệp nào đang được sử dụng?

1. Fundoplication – tạo van chống trào ngược

Đây là phương pháp phẫu thuật kinh điển. Nissen fundoplication tạo van 360° bằng cách quấn đáy dạ dày quanh đoạn cuối thực quản. Toupet fundoplication tạo van bán phần. Việc lựa chọn kỹ thuật không nên chỉ dựa vào mong muốn của người bệnh mà còn phụ thuộc vào giải phẫu, thoát vị hoành và kết quả đánh giá chức năng thực quản.

Trước phẫu thuật chống trào ngược, ACG khuyến cáo đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM/manometry) để loại trừ những rối loạn như achalasia hoặc mất nhu động thực quản, những tình trạng có thể làm thay đổi chỉ định và kỹ thuật can thiệp.

2. TIF – tạo van chống trào ngược qua đường miệng

TIF là kỹ thuật nội soi qua đường miệng, không cần rạch da bụng. Thiết bị được đưa qua miệng để tạo các nếp gấp tại vùng nối thực quản – dạ dày, nhằm củng cố hàng rào chống trào ngược. TIF không dành cho tất cả bệnh nhân. Theo ASGE, TIF có thể được xem xét ở những người có GERD đã được xác nhận, thoát vị hoành nhỏ và giải phẫu phù hợp; với thoát vị lớn hơn, có thể cần sửa thoát vị kết hợp TIF hoặc lựa chọn phẫu thuật khác.

3. LINX – vòng từ tính tăng cường cơ thắt

LINX là hệ thống gồm các hạt từ tính được đặt quanh đoạn cuối thực quản. Khi nuốt, vòng mở để thức ăn đi xuống. Khi không nuốt, lực từ giúp hỗ trợ đóng cơ thắt thực quản dưới. ACG xem magnetic sphincter augmentation (MSA) là một lựa chọn thay thế fundoplication ở một số bệnh nhân, đặc biệt người có triệu chứng trào ngược lên miệng không đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

4. Stretta – năng lượng sóng cao tần

Stretta sử dụng năng lượng radiofrequency tác động vào vùng cơ thắt thực quản dưới.

Tuy nhiên, cần nói rõ: Đây không phải lựa chọn tương đương với phẫu thuật fundoplication. ACG cho biết dữ liệu về hiệu quả của Stretta còn không nhất quán và biến thiên, vì vậy không khuyến nghị sử dụng Stretta thay thế cho điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật chống trào ngược. ASGE hiện chỉ xem radiofrequency là một lựa chọn có thể cân nhắc trong một nhóm bệnh nhân rất chọn lọc khi các lựa chọn khác không khả thi hoặc không có sẵn.

Ho, khàn tiếng, hen suyễn do trào ngược có cần phẫu thuật không?

Đây là điểm đặc biệt quan trọng.

Không phải cứ ho mạn tính, khàn tiếng hoặc đau họng là do GERD. Và cũng không nên phẫu thuật chỉ dựa trên những triệu chứng ngoài thực quản này.

ACG khuyến cáo các can thiệp chống trào ngược cho triệu chứng ngoài thực quản chỉ nên được cân nhắc khi có bằng chứng khách quan cho thấy trào ngược thực sự liên quan đến triệu chứng. Lyon Consensus 2.0 cũng nhấn mạnh rằng những triệu chứng như ho, hen hoặc các biểu hiện ngoài thực quản cần được đánh giá cẩn thận, bởi nhiều nguyên nhân khác có thể tạo ra triệu chứng tương tự.

Nói cách khác: Không phải cứ ho nhiều + ợ chua = mổ. Cần tìm đúng nguyên nhân trước.

Barrett thực quản có đồng nghĩa phải phẫu thuật?

Không.

Barrett thực quản là một biến đổi niêm mạc có liên quan đến GERD lâu dài và làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản. Nhưng việc phát hiện Barrett không tự động đồng nghĩa với chỉ định phẫu thuật chống trào ngược. Người bệnh cần được đánh giá riêng về mức độ Barrett, kết quả sinh thiết, tình trạng loạn sản và nguy cơ ung thư. Điều trị acid và chương trình theo dõi hoặc can thiệp nội soi có vai trò quan trọng tùy từng trường hợp. Vì vậy, không nên viết đơn giản rằng: “Có Barrett = phải mổ.”

Khi nào không nên vội phẫu thuật?

Phẫu thuật là một can thiệp có lợi ích nhưng cũng có nguy cơ.

Bác sĩ cần cân nhắc thận trọng ở những người:

• Không có bằng chứng khách quan chứng minh GERD.
• Triệu chứng có khả năng xuất phát từ nguyên nhân khác.
• Có rối loạn vận động thực quản cần đánh giá trước.
• Thể trạng không phù hợp với gây mê hoặc phẫu thuật.
• Có bệnh lý toàn thân nặng làm tăng nguy cơ phẫu thuật.
• Có tình trạng cấp tính hoặc bệnh lý ưu tiên cần điều trị trước.

Tiền sử từng phẫu thuật ổ bụng không phải lúc nào cũng là chống chỉ định tuyệt đối. Tùy mức độ dính và giải phẫu, phẫu thuật viên có thể đánh giá khả năng tiếp cận bằng nội soi. Tương tự, bệnh ác tính thực quản không nên được liệt kê đơn giản là “chống chỉ định tuyệt đối”; đây là tình huống phức tạp cần một chiến lược điều trị ung thư riêng.

Phẫu thuật trào ngược dạ dày hết bao nhiêu tiền?

Đây là câu hỏi rất nhiều người tìm kiếm.

Nhưng không có một mức giá cố định áp dụng cho tất cả bệnh viện và tất cả người bệnh.

Chi phí phụ thuộc vào:

• Phương pháp can thiệp.
• Có sửa thoát vị hoành hay không.
• Phẫu thuật nội soi hay kỹ thuật khác.
• Vật tư và thiết bị sử dụng.
• Chi phí gây mê.
• Xét nghiệm và thăm dò trước mổ.
• Số ngày nằm viện.
• Phòng bệnh và dịch vụ.
• Bảo hiểm y tế và phạm vi được thanh toán.

Theo bảng giá dịch vụ được công bố theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, giá dịch vụ kỹ thuật “phẫu thuật nội soi điều trị trào ngược thực quản, dạ dày” được niêm yết ở mức 6,18–6,925 triệu đồng tùy hạng bệnh viện, nhưng đây là giá của kỹ thuật, không phải tổng hóa đơn điều trị của người bệnh; các vật tư, thuốc, xét nghiệm, ngày giường và dịch vụ liên quan có thể tính riêng.

Một số nguồn tư vấn tại Việt Nam đưa ra mức tổng chi phí tham khảo khoảng 15–50 triệu đồng cho các trường hợp phẫu thuật thông thường, nhưng mức này không thể dùng như một bảng giá chung cho mọi bệnh viện.

Đối với các kỹ thuật như LINX, chi phí có thể cao hơn đáng kể và mức độ triển khai còn hạn chế tại Việt Nam. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng từng thông tin LINX có chi phí cao và bệnh viện chưa áp dụng kỹ thuật này tại thời điểm công bố.

Vì vậy, trước khi quyết định phẫu thuật, người bệnh nên yêu cầu bệnh viện cung cấp báo giá trọn gói hoặc dự toán chi tiết, thay vì chỉ hỏi “mổ hết bao nhiêu tiền?”.

Trước khi quyết định mổ, người bệnh nên được kiểm tra gì?

Một quy trình đánh giá tốt không nên bắt đầu bằng câu:

“Mổ phương pháp nào?”

Mà nên bắt đầu bằng:

“Bạn có thực sự cần can thiệp không?”

Tùy trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định:

Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng để đánh giá viêm thực quản, Barrett, hẹp thực quản, thoát vị hoành…

Đo pH hoặc pH-impedance thực quản để xác định tình trạng trào ngược khi chẩn đoán chưa rõ hoặc triệu chứng vẫn dai dẳng.

Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao trước phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi để loại trừ achalasia và các rối loạn vận động quan trọng.

Đây chính là lý do không nên quyết định phẫu thuật chỉ dựa vào triệu chứng hoặc một kết quả nội soi đơn lẻ.

Điều quan trọng nhất: Đừng “mổ vì quá mệt mỏi”, hãy mổ khi có chỉ định

Trào ngược dạ dày thực quản có thể khiến người bệnh mệt mỏi sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Nhưng phẫu thuật không nên được xem là “bước cuối cùng bắt buộc” sau một khoảng thời gian cố định. Một quyết định phẫu thuật tốt cần trả lời được ít nhất 4 câu hỏi:

1. Có thực sự là GERD không?

2. Triệu chứng hiện tại có thực sự do GERD gây ra không?

3. Điều trị nội khoa đã được tối ưu chưa?

4. Cấu trúc và chức năng thực quản – dạ dày có phù hợp với can thiệp không?

Khi 4 câu hỏi này được đánh giá đầy đủ, bác sĩ mới có thể cùng người bệnh lựa chọn giữa: Tiếp tục điều trị thuốc – thay đổi lối sống – theo dõi – TIF – phẫu thuật fundoplication – LINX hoặc phương án phù hợp khác. Mục tiêu cuối cùng không phải là “mổ bằng kỹ thuật hiện đại nhất”. Mà là: Chọn đúng phương pháp cho đúng người bệnh.

Đó cũng là tinh thần của y học hiện đại: điều trị dựa trên bằng chứng, đánh giá khách quan và cá thể hóa cho từng người.

Nếu bạn đang bị ợ nóng, ợ chua, trào thức ăn, đau rát sau xương ức hoặc phải dùng thuốc GERD kéo dài, đừng tự quyết định phẫu thuật và cũng đừng tự ý ngừng thuốc. Hãy được bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và phẫu thuật tiêu hóa đánh giá đầy đủ trước khi lựa chọn hướng điều trị.

Nếu bạn đang dùng thuốc trào ngược kéo dài nhưng vẫn tái phát, hãy để lại câu hỏi bên dưới. Có thể bạn không cần phẫu thuật. Nhưng cũng có thể đã đến lúc cần đánh giá chuyên sâu hơn thay vì tiếp tục chịu đựng.

Thông tin nhằm mục đích giáo dục sức khỏe, không thay thế cho thăm khám và chỉ định điều trị cá nhân hóa. Quyết định phẫu thuật cần được đưa ra sau khi bác sĩ đánh giá trực tiếp và có đủ bằng chứng khách quan về GERD.