Các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt Nam, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 10 trong tổng số ca mắc ung thư ở cả hai giới. Bài viết dưới đây sẽ chia sẻ một số thông tin về các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp để bệnh nhân và người nhà có thể tham khảo.

Dấu hiệu ung thư tuyến giáp gian đoạn đầu và u tuyến giáp lành tính

1. Phác đồ chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Để chẩn đoán chính xác ung thư tuyến giáp bác sĩ sẽ cần dựa vào cả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Chi tiết việc chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp như sau:

1.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư tuyến giáp

Đa số ung thư tuyến giáp về lâm sàng thường tiến triển âm thầm, chậm chạp và kéo dài nhiều năm, có thể tới 20 năm. Bệnh có thể biểu hiện dưới một số hình thức sau.

1.1.1. U tuyến giáp

U tuyến giáp thường là triệu chứng đầu tiên xuất hiện và là nguyên nhân khiến nhiều người bệnh quyết định đi thăm khám. Người bệnh có thể nhận biết các khối u qua các dấu hiệu sau:

• Nhân giáp: Thường là một nhân đơn độc trong tuyến giáp, không có triệu chứng đặc hiệu để phân biệt lành tính hay ác tính. Một vài dấu hiệu gợi ý là: Nhân giáp phát triển nhanh, mật độ cứng, không đau, không có rối loạn chức năng giáp.
• Thoái hoá ác tính bướu giáp: Bướu giáp có nhiều nhân với các dấu hiệu ác tính: Bướu to nhanh, mật độ có chỗ cứng chắc nhưng cũng có chỗ mềm, có dấu hiệu chèn ép hoặc có hạch cổ.
• Ung thư toàn khối: Hay gặp ở thể ung thư không biệt hóa, xảy ra trên một bướu giáp đã có từ lâu, nhất là ở người lớn tuổi với diễn biến:
  • Giai đoạn trong vỏ bọc: Tuyến giáp tăng sinh nhanh ở một thùy hoặc toàn bộ tuyến, mật độ trở nên cứng.
  • Giai đoạn ngoài vỏ bọc: Khối u lớn, cứng, không đồng nhất, không di động. Có thể có dấu hiệu chèn ép, hạch cổ ở một hoặc hai bên.

1.1.2. Hạch cổ

Hạch cổ thường được phát hiện đồng thời hoặc sau khi phát hiện khối u. Nhưng đôi khi, thăm khám lâm sàng chưa sờ thấy khối u (do u còn nhỏ) mà đã sờ được hạch cổ di căn (cần làm sinh thiết để chẩn đoán), đặc biệt hay gặp ở ung thư thể nhú, ở trẻ em và người trẻ tuổi. Hiện nay, kỹ thuật siêu âm phát triển đã giúp phát hiện u và hạch ngay cả khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy.

Hạch thường nằm dọc hai bên khí quản theo các bờ trong, bờ ngoài và sau hai cơ ức đòn chũm, góc hàm, hố thượng đòn. Kích thước hạch lớn nhưng thường không đau, không di động.

1.1.3. Di căn

Ung thư tuyến giáp có thể di căn đến mọi vị trí trong cơ thể nhưng hay gặp nhất là xương và phổi. Khi di căn đến cơ quan nào sẽ có triệu chứng tại cơ quan đó.

Di căn xương sẽ gây phá hủy xương làm người bệnh đau đớn hoặc gãy xương tự nhiên, ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống và có thể chèn ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, kiểu hạt kê. Di căn não, gan, buồng trứng thì ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở ung thư biểu mô tủy giáp trạng.

1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

Thông thường để chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp, các triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến giáp khá mơ hồ, có thể nhầm lẫn với các bệnh về tuyến giáp khác. Do đó, lâm sàng chỉ là gợi ý, để chẩn đoán xác định cần phải thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng.

1.2.1. Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh an toàn, không độc hại và khá chuẩn xác để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Siêu âm có vai trò:

• Phát hiện khối u tuyến giáp, hạch vùng cổ, kể cả khi chưa xác định được bằng khám lâm sàng.
• Xác định vị trí, kích thước, số lượng, tính chất, cấu trúc khối u.
• Hướng dẫn để sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ (FNA).

Các dấu hiệu của một nhân giáp nghi ngờ ung thư trên siêu âm: Tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp phản hồi âm, bờ không đều, có nốt vôi hóa trong u.

1.2.2. Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp là phương pháp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của toàn bộ tuyến giáp trong đó có nhân giáp. Xạ hình có vai trò:

• Xác định đặc điểm, kích thước, hình dạng, vị trí khối u cũng như của tuyến giáp.
• Xác định khối u có di căn hay không.
• Xác định tình trạng ung thư tái phát sau điều trị.

Trên xạ hình đồ, các khối ung thư tuyến giáp thường là nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Tỷ lệ ác tính của nhân lạnh đơn độc từ 10 – 20%, còn lại phần lớn là bướu giáp nang lành tính.

Hạn chế của phương pháp: Độc hại phóng xạ, không kinh tế, không phát hiện được thể ung thư tuyến giáp không hấp thụ iod (thể tủy).

1.2.3. Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp

Chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ ngực rất có giá trị trong chẩn đoán vì xác định được vị trí, hình dạng, kích thước của khối u; sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào các cấu trúc lân cận và di căn hạch.

1.2.4. Xét nghiệm tế bào học

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) để chẩn đoán tế bào học là phương pháp chẩn đoán đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%. Để tăng độ chính xác bác sĩ sẽ chọc nhiều vị trí và dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Kết quả FNA có thể là ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành tính hoặc ác tính. Trường hợp này cần làm xét nghiệm mô bệnh học.

1.2.5. Xét nghiệm mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư tuyến giáp. Bệnh phẩm có thể được lấy qua sinh thiết lõi khối u hoặc phẫu thuật. Hình ảnh mô bệnh học thấy các tế bào tăng sinh bất thường, nhân quái, nhân chia.

1.2.6. Một số thăm dò khác

Chụp cắt lớp tán xạ (PET) rất có giá trị trong chẩn đoán khối ung thư nguyên phát, khối di căn và hạch di căn, xác định các giai đoạn ung thư.

Chụp X-Quang quy ước vùng cổ và lồng ngực có thể xác định được sự chèn đẩy khí quản đoạn cổ ngực, khối u xâm lấn xuống trung thất, vôi hóa của các nhân tuyến giáp, các khối mờ của di căn đến phổi.

Xét nghiệm máu:

• Xét nghiệm tìm “chất đánh dấu khối u”: CEA thường tăng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy.
• Định lượng calcitonin: Tăng trong ung thư tuyến giáp thể tủy.
• Định lượng thyroglobulin để đánh giá kết quả điều trị, lượng thyroglobulin giảm khi điều trị tốt.
• Định lượng hormon tuyến giáp (T3, FT3, T4, FT4) và hormon thùy trước tuyến yên…

Có thể bạn quan tâm:

• Dấu hiệu ung thư tuyến giáp di căn phổi?
• Cảnh giác với 10+ dấu hiệu ung thư tuyến giáp

2. Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp

Việc chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp là điều trị đa mô thức, tức là phải kết hợp nhiều phương pháp điều trị khác nhau như phẫu thuật, điều trị nội tiết, xạ trị… và điều trị theo thể bệnh.

2.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với hầu hết các loại ung thư tuyến giáp. Tùy vào loại ung thư, kích thước khối u, tình trạng di căn bác sĩ có thể lựa chọn các phương pháp phẫu thuật:

• Cắt bỏ hoàn toàn một thùy cùng với phần eo tuyến giáp: Được khuyến nghị khi ung thư phát triển chậm ở một phần tuyến giáp, không có nốt đáng ngờ ở vùng khác.
• Cắt toàn bộ tuyến giáp: Chỉ định khi khối u có kích thước lớn, lan tỏa hai thùy tuyến giáp. Tuyến giáp sẽ được loại bỏ hoàn toàn hoặc để lại những dải mô tuyến giáp nhỏ xung quanh tuyến cận giáp để giảm nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp.
• Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, bóc tách hạch bạch huyết một hoặc hai bên: Là phương pháp được chỉ định rộng rãi với các thể bệnh.

Các kỹ thuật phẫu thuật:

• Phẫu thuật kinh điển (mổ mở): Hay được áp dụng hơn.
• Phẫu thuật nội soi: Có thể phẫu thuật nội soi toàn bộ hoặc nội soi hỗ trợ. Chỉ định khi khối u nhỏ chưa xâm lấn ra khỏi bao tuyến giáp.

2.2. Điều trị nội tiết

Dù phẫu thuật cắt toàn bộ hay một phần tuyến giáp, có hay không phối hợp với iod phóng xạ sau phẫu thuật, liệu pháp hormon giáp (thyroxin hormon therapy – điều trị nội tiết) cũng cần được chỉ định, nhất là ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt. Liệu pháp thyroxin giúp:

• Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau cắt bỏ tuyến giáp
• Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót khỏi bị kích thích.

Liều Levothyroxin trung bình 100 – 200mcg/ngày nhằm đạt được nồng độ TSH ở giới hạn dưới mức bình thường (0,4mcU/mL).

2.3. Điều trị xạ trị

Điều trị bằng iod phóng xạ (xạ trị chiếu trong): Thường được khuyến cáo sau phẫu thuật để giúp tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại và giảm nguy cơ tái phát. Iod phóng xạ cũng có thể được chỉ định để điều trị ung thư tuyến giáp tái phát hoặc di căn sang các vùng khác của cơ thể. Lưu ý: Phải ngừng dùng hormon giáp để TSH hoạt hóa lại nhu mô giáp thì mới áp dụng iod phóng xạ được.

Xạ trị chiếu ngoài: Bằng cách sử dụng một máy nhắm các chùm năng lượng cao (tia X, proton) vào các điểm chính xác trên cơ thể, các tế bào ung thư sẽ bị tiêu diệt. Xạ trị chiếu ngoài được khuyến nghị khi điều trị bằng iod phóng xạ không hiệu quả hoặc sau phẫu thuật để giảm nguy cơ tái phát.

2.4. Hoá chất

Hóa trị được chỉ định trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Các phác đồ sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, cisplatin, carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh, có thể lựa chọn phác đồ đơn trị hoặc kết hợp như: Paclitaxel + Carboplatin, Doxorubicin + Cisplatin…

2.5. Điều trị đích

Điều trị đích có thể cải thiện thời gian sống, giảm nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị I-131 hoặc chống chỉ định, bệnh nhân ung thư thể không biệt hóa.

• Thuốc dùng trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Thuốc kháng BRAF (dabrafenib, trametinib), thuốc kháng NTRK (larotrectinib).
• Thuốc dùng trong ung thư thể biệt hóa, thể tủy: Thuốc kháng TKI (sorafenib, pazopanib, cabozatinib…)

2.6. Điều trị một số thể ung thư tuyến giáp ít gặp

Các thể ung thư tuyến giáp ít gặp	Đánh giá các phương pháp điều trị
Ung thư tuyến giáp thể tủy	Phương pháp mổ: Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, nạo vét hạch cổ (nếu có). Điều trị bổ sung sau mổ bằng I-131 và hormon giáp. Xạ trị chiếu ngoài vùng tuyến giáp và hạch di căn có thể được sử dụng khi khối u xâm nhiễm rộng ra tổ chức xung quanh hoặc không chịu tác động của I-131. Liệu pháp hormon giáp là cần thiết dù không có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát đối với thể tủy nhưng lại bổ sung hormon khi tuyến giáp đã bị cắt bỏ toàn bộ. Liệu pháp điều trị đích có hiệu quả tốt.
Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá	Chỉ phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp và nạo vét hạch triệt để trong trường hợp u càn nằm trong giới hạn tuyến giáp. Phẫu thuật tạm thời nhằm khai thông và duy trì đường thở cho người bệnh, thường phải mở khí quản cấp cứu hoặc dự phòng. Xạ trị chiếu ngoài là phương pháp điều trị chính do thể không biệt hóa không chịu tác dụng của I-131. Điều trị hóa chất chỉ dùng khi di căn xa. Có thể kết hợp xạ trị ngoài và hóa chất để điều trị chuẩn bị trước mổ, sau mổ hoặc điều trị tạm thời.
U Lympho biểu hiện ở tuyến giáp: Đây là dạng ung thư rất ít gặp, còn gọi là u lympho không Hodgkin, ảnh hưởng đến tế bào bạch cầu (tế bào lympho).	Iod phóng xạ thường ít có tác dụng trong trường hợp này. Xạ trị chiếu ngoài và hóa trị sẽ được chỉ định.

3. Ví dụ cụ thể về phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú di căn hạch

Thể nhú là thể hay gặp nhất của ung thư tuyến giáp, chiếm 70 – 80% tổng số ca bệnh. Với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú đã có di căn hạch, phương pháp điều trị hiện nay là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với điều trị bằng I-131, sau đó dùng liệu pháp hormon thay thế.

Bệnh nhân: N.T.N nữ, 30 tuổi, tiền sử khỏe mạnh

Bệnh sử:

• Bệnh nhân phát hiện khối bất thường vùng cổ từ năm 2019 tự điều trị tại nhà bằng thuốc nam. Sau đó, khối bất thường to hơn. Tháng 10/2021 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp thể nhú.
• Bệnh nhân được TTƯT. BSCKII Nguyễn Tiến Lãng – Giám đốc Trung tâm Nội tiết tuyến giáp BV Ung bướu phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp giáp kèm nạo vét hạch cổ hai bên. Trong mổ thấy khối u có kích thước 5cm giới hạn trong tuyến giáp.
• Sau phẫu thuật, bệnh phẩm được làm xét nghiệm mô bệnh học. Chẩn đoán sau mổ: Ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn T3aN1bM0.
• Sau mổ 4 tuần, bệnh nhân tái khám để điều trị tiếp bằng iod phóng xạ.

Khám:

• Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, BMI=19,2
• Da, niêm mạc hồng
• Mạch 86l/p, huyết áp 110/80 mmHg
• Hội chứng suy giáp (+)
• Sẹo mổ tuyến giáp liền tốt
• Cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

Cận lâm sàng:

• Công thức máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.
• Sinh hóa máu: FT3: 0,84 pmol/l, FT4: 2,1 pmol/l, TSH: 112 uU/ml, Tg: 17,82 ng/ml, Anti-Tg: 12 U/ml
• Siêu âm: không thấy tuyến giáp, không thấy hạch lớn vùng cổ.
• Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m: còn 1 ổ tập trung hoạt độ phóng xạ tại giường tuyến giáp, bắt hoạt độ phóng xạ bất thường tại 2 bên cổ.

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú T3aN1bM0 đã phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp.

Điều trị:

Sau hội chẩn, các bác sĩ đã đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh nhân là dùng I-131 với liều điều trị 100mCi.

Sau đó, bệnh nhân được uống hormon để chống suy giáp nặng, liều Levothyroxin là 3 mcg/kg/ngày. Sau 1 tháng, tái khám để điều chỉnh liều Levothyroxin sao cho đủ ức chế TSH ở ngưỡng thấp mà không gây cường giáp.

Chẩn đoán ung thư tuyến giáp cần dựa vào cả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Điều trị bệnh sẽ phụ thuộc vào thể bệnh, giai đoạn, sức khỏe người bệnh. Nếu còn thắc mắc về chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp, vui lòng liên hệ Bệnh viện Ung bướu Hưng Việt theo số điện thoại Hotline: 0942 300 707 của để được giải đáp và tư vấn miễn phí.

Bài viết trên chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.