Ung thư hạch – bệnh Hodgkin

1. Bệnh Hodgkin là gì?

Bệnh Hodgkin (HD) hay ung thư Hodgkin là một dạng u lymphô ác tính, là một loại ung thư hệ bạch huyết. Điển hình là u xuất hiện ở hạch bạch huyết rồi sau đó lan dần theo thứ tự đến các hạch khác, lách, gan và tuỷ xương. Bệnh Hodgkin còn được gọi là u lymphô Hodgkin.

2. Các yêu tố nguy cơ cùa ung thư Hodgkin là gì?

Độ tuổi
Ở Mỹ và các nước kinh tế phát triển khác, tuổi mắc bệnh Hodgin phân bổ theo đường cong có hai đỉnh, một ở độ tuổi 20 và một ở độ tuổi trên 50. Đa số bệnh nhân là thanh niên trẻ. Hàng năm ở Mỹ có gần 7500 trường hợp HD mới mắc và khoảng 1500 trường hợp tử vong do HD. Bệnh nhân trẻ hơn có tỷ lệ sống sót sau năm năm cao hơn so với bệnh nhân nhiều tuổi: 88% đối với bệnh nhân dưới 45 tuổi ở thời điểm chẩn đoán, 77% đối với bệnh nhân từ 45 đến 54 tuổi, 67% đối với bệnh nhân từ 65 đến 74 tuổi và 38% đối với bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên.

Vị trí địa lý và tình trạng kinh tế xã hội

Bệnh Hodgkin có các dưới loại đặc trưng ở các vùng khác nhau trên thế giới với tình trạng kinh tế xã hội khác nhau; các dưới loại này phản ánh điều kiện phát triển tế bào ung thư khác nhau. Một dưới loại là nhân xơ (NS) phổ biến ở các nước phát triển, xuất hiện ở trẻ em, ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành. NS ở độ tuổi này chiếm phần chủ yếu ở đỉnh đâu tiên trên đường cong theo tuổi.

Ở các nước đang phát triển không có lợi thế về kinh tế, tần suất mắc bệnh HD cũng tăng vọt ở hai nhóm: ở trẻ em nam và ở người trưởng thành lớn tuổi; tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp ở thanh niên trẻ. Dưới loại HD phổ biến nhất ở các nước đang phát triển là dưới loại tế bào hỗn hợp (MC).

Sự khác biệt về địa lý trong tần suất mắc HD đặc hiệu theo tuổi dường như song song với mức độ phát triển công nghiệp. Ví dụ, ở các nước đang ở giai đoạn đầu công nghiệp hóa hoặc nền kinh tế trong giai đoạn chuyển đổi, sẽ thấy kiểu phân bố trung gian với đinh ở tuổi trẻ em và thanh niên trẻ, tần suất mắc dưới loại MC và NS là tương đương nhau.

Vai trò của các tác nhân nhiễm trùng

Người ta đã từng cho rằng các tác nhân nhiễm trùng, ví dụ như virút, có thể kích thích quá trình phát triển bệnh Hodgkin. Người ta cho rằng mối liên quan giữa tình trạng kinh tế xã hội và nguy cơ mác HD phản ảnh sự tiếp xúc kéo dài với cùng một loại virút. Nói cách khác, những người sống trong cùng một vùng thì có sự tiếp xúc với cùng loại virút và sẽ có cùng nguy cơ bị HD. Hiện chưa xác định được loại virút đặc hiệu gây HD, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy virút Epstein-Barr (EVB), virút gây bệnh bạch cầu đơn nhân có thể là nguyên nhân. Khoảng thời gian có nguy cơ bị HD cao nhất là năm đến chín năm sau chẩn đoán bệnh bạch cầu đơn nhân. Có 40% đến 50% trường hợp HD kinh điển có tế bào ung thư bị nhiễm EBV. Tần suất mắc HD ở thanh niên trẻ có lẽ liên quan với tình trạng nhiễm EBV hoặc các tình trạng nhiễm khuẩn khác khi ở độ tuổi trẻ em. Bệnh nhân ở các nước công nghiệp chưa phát triển, những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp và trẻ em bị HD thường hay có EBV dương tính hơn so với bệnh nhân có điều kiện kinh tế xã hội cao hoặc thanh niên trẻ. Do đó, ngoài EBV thì có thể còn có các cơ chế hoặc tác nhân khác là nguyên nhân gây ra bệnh Hodgkin ở thanh niên trẻ.

Một số trường hợp HD phát triển từ EBV, nhưng còn cáctrường hợp không có EBV thì sao? Một khả năng là còn có một loại virút hoặc vi trùng khác tham gia vào. Khả năng thứ hai là có EBV nhưng không phát hiện ra. Khả năng thứ ba là EBV không liên quan đến quá trình phát triển HD và việc nó có mặt trong tế bào ung thư chi đơn thuần phản ánh tình trạng tế bào của một người nào đó có mang EBV.
Hiện tượng mắc bệnh thành nhóm

Mắc bệnh thành nhóm là hiện tượng trong đó các trường hợp mâc bệnh xẩy ra liền nhau về mặt thời gian và địa điểm khi được chẩn đoán. Mặc dù đã có thông báo về hiện tượng mắc bệnh thành nhóm, nhưng các nghiên cứu khác chưa khẳng định được các kết quả ban đầu này.
Yếu tố di truyền

Nhìn chung, nguy cơ bị HD ở những người có quan hệ họ hàng gần gũi với bệnh nhân HD tăng khoảng 3-5 lần so với tỷ lệ dự đoán, có thể là do tính nhạy cảm di truyền và sự tiếp xúc với cùng một môi trường. Nguy cơ tăng 7 lần ở những người là anh chị em của bệnh nhân HD còn trẻ tuổi và nguy cơ của anh chị em sinh đôi cùng trứng tăng 100 lần. Người ta không thấy nguy cơ mác bệnh tăng ở các thành viên trong gia đình của bệnh nhân trung niên bị HD.

3. Ung thư Hodgkin được phát hiện như thế nào? Triệu chứng của ung thư Hodgkin là gì?

Khi đánh giá khả năng một bệnh nhân bị HD, bác sĩ sẽ tìm hiểu một loạt yếu tố như tiền sử, kết quả khám lâm sàng, sinh thiết, các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò hình ảnh. Việc đánh giá bệnh nhân bị bệnh Hodgkin ban đầu nhằm cung cấp thông tin cho chẩn đoán, tiên lượng, phân giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị.
Đa số bệnh nhân đến gặp bác sĩ khi bệnh đã có dấu hiệu rõ ràng, thường là có một hạch to hoặc có khối u trên phim chụp X quang lồng ngực. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể không đặc hiệu và thường là dấu hiệu của một tình trạng nhiễm khuẩn chứ không phải là của ung thư.
ung thư hạch, Triệu chứng, nguyên nhân, cách chữa trị, phát hiện sớm

Tiền sử và khám lâm sàng:

Khai thác tiền sử nhằm xác định các triệu chứng, thời gian xuất hiện và mức độ của chúng, như sốt không rõ nguyên nhân, vã mồ hôi (đặc biệt ban đêm), sút cân, ngứa và đau khi uống rượu. Tiền sử ung thư trước đó (kể cả các loại u lymphô khác), điều trị hóa chất hoặc chiếu xạ trước đó, tình trạng hệ miễn dịch (ví dụ, AIDS) và tiền sử gia đình về bệnh Hodgkin hay các ung thư dòng lymphô, dòng tuỷ và các mô khác cũng cần được tìm hiểu.

Bệnh nhân bị bệnh Hodgkin cần được một bác sỹ có kinh nghiệm khám kỹ và đầy đủ. Bác sĩ lưu ý đặc biệt đến những vùng thường hay có hạch to và số lượng các vị trí tổn thương, kích thước gan và lách.

4. Ung thư Hodgkin được chẩn đoán như thế nào?

Nếu nghi ngờ bị HD sau khi khai thác tiền sử và xét nghiệm lâm sàng, cần phải sinh thiết hạch để xác định chẩn đoán. Bác sĩ sẽ không sinh thiết hạch bẹn nếu có một hạch nghi ngờ ở vị trí nào khác. Đôi khi các bác sỹ có thể yêu cầu thêm sinh thiết hạch nếu bệnh Hodgkin được chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết ngoài hạch. Thủ thuật mở ổ bụng để chẩn đoán hiện nay không còn được chỉ định để phân giai đoạn HD.

Sinh thiết tuý xương
Khi có tế bào ung thư ở tuỷ xương thì có nghĩa là bệnh đã ở giai đoạn muộn; ở giai đoạn sớm điều này chi gặp ở dưới 1% bệnh nhân. Sinh thiết tủy xương có thể phát hiện ra tình trạng thâm nhiễm vào tuỷ xương. Tuy nhiên, kết quả sinh thiết tuỷ xương thường không ảnh hưởng tới điều trị, đặc biệt là ở bệnh nhân giai đoạn muộn.
Mặc dù có các hạn chế này, sinh thiết tuý xương thường được chi định cho bệnh nhân bị HD mới được chẩn đoán; ở Anh, một nghiên cứu công bố 74% bác sĩ chuyên khoa huyết học và 40% bác sĩ ung thư lâm sàng tiến hành sinh thiết tuỷ xương. Các khuyến cáo hiện nay gợi ý sinh thiết tuỷ xương là phù hợp với bệnh nhân mới được chẩn đoán HD nếu họ có một hoặc một số đặc điểm dưới đây:
– Có một nhóm các triệu chứng được gọi là “hội chứng B”, gồm có sốt, ra mồ hôi ban đêm, giảm cân và đôi khi bị mệt và ngứa.
– Bệnh ở giai đoạn III hoặc IV trên lâm sàng
– Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Sau khi đã xác định chẩn đoán bệnh Hodgkin trên sinh thiết, các bác sĩ sẽ cho người bệnh làm thêm một số xét nghiệm như:
– Công thức máu toàn bộ
– Tốc độ máu láng
– Xét nghiệm chức năng gan, xương và thận.

Mặc dù các kết quả này không trực tiếp quyết định giai đoạn bệnh nhưng sẽ giúp bác sĩ lựa chọn liệu pháp điều trị và gợi ý các xét nghiệm thăm dò thêm để xác định các vị trí tổn thương khác.

Thăm dò hình ảnh
Sau khi chẩn đoán HD, các bác sĩ thường yêu cầu làm thêm các thăm dò bổ sung như chụp X quang lồng ngực; chụp cắt lớp ngực, ổ bụng và khung chậu. Ghi hình vùng cổ ngày càng trở nên phổ biến. Ngoài chụp CT, chụp với galium hoặc PET cũng được khuyến cáo.
• Lồng ngực
Tất cả các bệnh nhân cần được chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng. Trước kia, chụp cắt lớp chỉ được thực hiện khi chụp X quang cho kết quả bình thường để phát hiện các hạch nhỏ có thể bị bỏ qua khi chụp X quang. Tuy nhiên, chụp cắt lớp lồng ngực hiện nay được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân mới mác vì nó có thể phát hiện ra các bất thường một cách chính xác hơn, giảm số lượng kết quả dương tính giả và thường cung cấp cho bác sĩ tin để thay đổi liệu pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
• Ổ bụng
Chụp cắt lớp được sử dụng rộng rãi để thay thế chụp bạch mạch ở hai chân (tiêm thuốc cản quang vào bạch mạch hai chân để làm hiện hình hạch và bạch mạch trên phim X quang) để tìm tổn thương trong ổ bụng, do kỹ thuật này dễ tiến hành và thuận tiện cho bệnh nhân hơn. Chụp bạch mạch ở hai chân vẫn có thể được chi định cho bệnh nhân có tổn thương dưới cơ hoành và đang được xem xét chiếu xạ, vì nó cho phép bảo vệ mô lành một cách chính xác hơn.
• Lách
Mặc dù chụp cát lớp có thể cung cấp thông tin chi tiết về gan và lách, nhưng chẩn đoán HD ở lách vẫn rất khó khăn. Chụp với đồng vị phóng xạ và chụp cộng hưởng từ cũng không đủ độ tin cậy và chính xác để phát hiện tình trạng tổn thương ở lách. Vì vậy, thủ thuật mở bụng để phân giai đoạn được chỉ định cho các trường hợp trong đó các biện pháp điều trị có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương lách.
• Gan
Tổn thương gan gặp ở gần 5% các trường hợp bị HD. Tổn thương thường là rất nhỏ, không nhìn được bằng mắt thường, do vậy việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo phải sử dụng tối thiểu hai kỹ thuật hiện hình để chẩn đoán các đa tổn thương do HD ở gan.
• Xương
Tổn thương xương hiếm gặp ở thời điểm chẩn đoán HD, nó xuất hiện quá trình tiến triển bệnh ở 20% bệnh nhân. Khi bệnh nhân bị đau xương hoặc đau khớp hoặc khi có các kết quả cận lâm sàng đặc hiệu hoặc khi nghi có các vùng tổn thương ở xương trên phim CT hoặc X quang thường quy, các bác sĩ thường chi định làm hình xạ hương.
• Ống tiêu hóa
HD hiếm khi xuất hiện ở ống tiêu hóa. Nếu nghi có tổn thương ở Ống tiêu hóa, người bệnh sẽ được chụp ống tiêu hóa
có bơm barium để phát hiện, sau đó được nội soi và sinh thiết để khẳng định chẩn đoán.
• Hệ thần kinh trung ương
Tổn thương ở hệ thần kinh trung ương hiếm khi gặp ở bệnh nhân bị bệnh Hodgkin. Có thể có tổn thương não hoặc tuỷ sống.
Bác sĩ có thể xác định chẩn đoán dựa vào chụp X quang thảng, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ và xét nghiệm dịch não tuỷ.
Có một số thuật ngữ liên quan đến các tiêu chuẩn phân giai đoạn là:
– Hạch bạch huyết “vùng”: một vùng hạch bạch huyết và mô lân cận; ví dụ hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn hoặc hạch trung thất trong lồng ngực.
– Các cấu trúc ngoài hạch: các cơ quan hoặc các cấu trúc thuộc hệ bạch huyết, ví dụ như lách, tuỷ xương và tuyến ức.
– Cơ hoành: Một cơ rộng ngăn cách khoang lồng ngực và khoang bụng.

Các giai đoạn
Giai đoạn I – Chỉ có tổn thương bệnh ở một vùng hạch hoặc một cấu trúc ngoài hạch.
Giai đoạn II – Tổn thương từ 2 vùng hạch hoặc cấu trúc hạch trở lên nhưng ở về một phía của cơ hoành.
Giai đoạn III – Tổn thương các vùng hạch hoặc cấu trúc hạch ở cả hai phía của cơ hoành.
Giai đoạn IV – Tổn thương lan rộng nhiều cơ quan và các mô ngoài các vùng hạch hoặc cấu trúc hạch, ví dụ gan, phổi hoặc tuỷ xương.

Xác định dưới nhóm
Các tiêu chuẩn bổ sung giúp bác sĩ tiếp tục xác định các dưới nhóm trong một giai đoạn gồm:
– Các triệu chứng như sốt không rõ nguyên nhân, ra mồ hôi ban đêm hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân trong vòng 6 tháng trước khi chẩn đoán. Chữ cái “A” (ví dụ giai đoạn ILA.) có nghĩa là không có các triệu chứng này. Chữ cái “B” (ví dụ giai đoạn IIIB) có nghĩa là có các triệu chứng này;
– Tình trạng lan tại chỗ của bệnh từ một vùng hạch hoặc cấu trúc hạch tới mô lân cận hoặc liền kề ở cùng một vùng của cơ thể được biểu diễn bằng chữ cái “e”, (ví dụ giai đoạn Ile);
– Tổn thương ở lách được biểu diễn bằng chữ cái “s” (ví dụ giai đoạn IIIs);
– Tình trạng “bệnh lan rộng”, khi mô ung thư có kích thước lớn, được biểu diễn bâng chữ cái X.
Ví dụ, một bệnh nhân bị bệnh Hodgkin có tổn thương hạch cổ, hạch trung thất và hạch bẹn (có nghĩa là cả trên và dưới cơ hoành) đồng thời có các triệu chứng như sốt, ra mồ hôi vào ban đêm và giảm cân (các triệu chứng toàn thân), được xếp vào giai đoạn IIIB.

5. Ung thư Hodgkin được điều trị như thế nào? Tác dụng phụ của điều trị là gì?

Các phương thức điều trị chính cho bệnh Hodgkin là hóa chất và chiếu xạ. Người ta sử dụng các hóa chất mạnh để tiêu diệt tế bào ung thư và đo liều chiếu xạ rất kỹ càng. Trước khi điều trị bác sỹ sẽ thảo luận với bệnh nhân về tác dụng phụ đặc trưng của hóa chất, của chiếu xạ và phác đồ điều trị điển hình.

Quyết định sử dụng hóa chất hoặc chiếu xạ hoặc cả hai biện pháp điều trị phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn của bệnh. Nguyện vọng của bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của phương pháp điều trị cũng là một căn cứ quan trọng trong quyết định lựa chọn biện pháp điều trị.

Giai đoạn I hoặc II
Khi bệnh ở giai đoạn I hoặc II, bác sĩ có thể yêu cầu xét nghiệm bổ sung để xác định lựa chọn điều tri phù hợp nhất. Bệnh nhân có thể tiếp tục được phân loại thành các nhóm: có diễn biến rất thuận lợi, có diễn biến thuận lợi và có diễn biến không thuận lợi. Những bệnh nhân thuộc nhóm có diễn biến không thuận lợi có khả năng bị bệnh nặng hơn, nhưng vẫn còn ở giai đoạn bệnh sớm nhất. Việc chia nhóm như vậy giúp bác sĩ tìm ra lựa chọn điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân giai đoạn sớm.

Các tiêu chuẩn được sử dụng để xác định bệnh giai đoạn I hoặc II có diễn biến thuận lợi hoặc không thuận lợi bao gồm tình trạng có u lớn trong lồng ngực, số lượng vùng hạch tổn thương, độ tuổi của bệnh nhân, có triệu chứng lâm sàng hoặc bất thường về tốc độ lắng máu đặc hiệu. Quyết định điều trị tuỳ thuộc vào diễn biến của bệnh là thuận lợi hay không.
Bệnh diễn biến thuận lợi
Có một số lựa chọn điều trị cho bệnh nhân giai đoạn I hoặc II có bệnh diễn biến thuận lợi hoặc rất thuận lợi. Như trên đã nêu, một số bệnh nhân có thể được chỉ định mở ổ bụng để phân giai đoạn giúp khẳng định chắc chắn là bệnh chưa lan. Nếu vậy, bệnh nhân có thể được chiếu xạ vào vùng tổn thương.

Đối với bệnh nhân không được mở ổ bụng, các lựa chọn điều trị bao gồm hóa chất phối hợp với chiếu xạ hoặc chiếu xạ đơn độc. Điều trị phối hợp hóa chất với chiếu xạ cho tỷ lệ tái phát thấp hơn, nhưng thường có độc tính cao hơn. Nguy cơ tái phát cao hơn sau chiếu xạ đơn độc, nhưng bệnh nhân tái phát sau chiếu xạ đơn độc có thể dễ điều trị hơn so với bệnh nhân tái phát sau điều trị phối hợp hóa chất và chiếu xạ. Bệnh nhân và bác sĩ phải thảo luận thật kỹ càng các lựa chọn điều trị này, vì nguyện vọng của bệnh nhân đối với nguy cơ tái phát và tác dụng phụ của điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định.

Bệnh diễn biến không thuận lợi
Bệnh nhân giai đoạn I hoặc II có bệnh diễn biến không thuận lợi thường được điều trị bằng cả hóa chất và chiếu xạ.
Giai đoạn IIỈA
Ở giai đoạn này tỷ lệ chữa khỏi bệnh ban đầu có thể đạt 60-80% chi bâng phương pháp chiếu xạ vào tất cả các hạch mà không dùng hóa chất. Tuy nhiên, do nguy cơ tái phát sau điều trị như vậy lên tới 50% nên hóa chất thường được sử dụng phối hợp. Trong một số trường hợp, các bệnh nhân này được điều trị bâng hóa chất đơn độc. Quyết định điều trị phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân về thời gian điều trị, tác dụng mong đợi và các độc tính có thể gặp. Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ tái phát giảm khi bệnh nhân điều trị bằng chiếu xạ phối hợp với hóa chất so với bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất đơn độc, nhưng không một thử nghiệm nào trong số này cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ sống sót.

Giai đoạn IIIB

Thông thường những bệnh nhân này được điều trị bằng hóa chất đơn độc. Trong một số trường hợp có thể chiếu xạ vào vùng có khối u lớn hoặc vào những vùng không đáp ứng hoàn toàn với hóa chất.

Giai đoạn IV

Điều trị tương tự như giai đoạn IIIB, chủ yếu là bằng hóa chất đơn độc. Một số trường hợp nhất định có thể chiếu xạ.

Ghép tuỷ xương
Truyền tế bào mầm tự thân sau khi dùng hóa chất liều cao là phương thức điều trị hiệu quả cho bệnh nhân tái phát sau điều trị hóa chất hoặc hóa chất phối hợp với chiếu xạ ban dâu. Ghép tủy xương (còn gọi là cấy tế bào tạo máu) là biện pháp điều trị trong đó người ta sử dụng hóa chất hoặc chiếu xạ liều rất cao để diệt các tế bào ung thư, nhưng cũng huỷ hoại các tế bào máu còn rất non (tế bào mầm) hình thành trong tuỷ xương. Điều này khiến cho cơ thể tạm thời không thể sản xuất được hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu đủ số lượng cần thiết. Các tế bào mầm mới được cấy vào bệnh nhân để khôi phục chức năng tạo máu của tuỷ xương.

6. Khám định kỳ theo dõi gồm những gì?

Bệnh nhân u lymphô Hodgkin nên khám theo dõi định kỳ sau khi kết thúc điều trị. Theo dõi là một phần quan trọng trong phác đồ điều trị và bệnh nhân nên thảo luận ngay với bác sĩ. Khám theo dõi định kỳ đảm bảo việc bệnh nhân được giám sát cẩn thận và bất kỳ thay đổi nào về sức khỏe cũng được thảo luận, ung thư mới hoặc ung thư tái phát có thể được phát hiện và điều trị sớm nhất. Giữa các đợt khám theo dõi định kỳ, bệnh nhân u lymphô Hodgkin nên thông báo với bác sĩ về tất cả những vấn đề sức khỏe ngay khi chúng xuất hiện.