Điều trị ung thư âm đạo

Các yếu tố cần được xem xét khi lập kế hoạch điều trị ung thư âm đạo là giai đoạn bệnh, kích thước và vị trí tổn thương, còn hoặc không còn tử cung và bệnh nhân đã từng được chiếu xạ vào vùng chậu trước đó hay chưa. Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn theo dõi các phụ nữ trong vòng 30 năm, 50% bệnh nhân được phẫu thuật cảt tử cung trước khi chẩn đoán ung thư âm đạo.

Trong nhóm bệnh nhân này, 31/50 (62%) bệnh nhân phát triển ung thư nhưng chỉ giới hạn ở 1/3 trên của âm đạo. Ở những phụ nữ chưa bị cắt tử cung trước đó, chỉ có 17/50 (34%) bệnh nhân có các tổn thương ở 1/3 trên của âm đạo. Bạch huyết có thể được dẫn lưu tới các hạch ở vùng chậu hoặc hạch bẹn tuỳ theo vị trí của khối u và cần phải lưu ý tới các vùng này khi lập kế hoạch điều trị. Do âm đạo ở gần bàng quang và trực tràng nên đã hạn chế các lựa chọn điều trị và tăng các biến chứng liên quan tới các bộ phận này. Đối với ung thư biểu mô âm đạo giai đoạn sớm, phương pháp điều trị chuẩn do các bác sĩ ung thư phụ khoa hoặc bác sĩ tia xạ ung thư thực hiện là rất hiệu quả.

Đối với bệnh nhân ung thư giai đoạn III và IVA, chiếu xạ đơn độc là phương pháp điều trị chuẩn. Đối với ung thư âm đạo giai đoạn IVB, liệu trình điều trị hiện nay là không phù hợp và không có loại thuốc điều trị ung thư đã biết nào có thể được coi là phương pháp điều trị chuẩn. Do những bệnh nhân như vậy rất hiếm gặp nên họ được coi là những ứng cử viên phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các loại thuốc điều trị ung thư và/hoặc các chất nhạy phóng xạ nhâm cải thiện tỷ lệ sống sót hoặc khả năng kiểm soát khối u tại chỗ.

Ung thư âm đạo giai đoạn 0
Ung thư biểu mô tế bào vẩy nông tại chỗ

Loại ung thư này thường có nhiều ổ và hay thấy ở cùng đồ. Do quá trình tân tạo trong biểu mô âm đạo có liên quan tới các u tân tạo khác ở bộ phận sinh dục, cần khám kĩ cổ tử cung và âm hộ. Các phương pháp điều trị được liệt kê dưới đây có tỷ lệ chữa khỏi bệnh tương đương. Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và kĩ năng xử lý tại chỗ, ví dụ, biến dạng về giải phẫu cùng đồ (do sự khâu đóng thành khi cát tử cung) đòi hỏi phải được cắt bỏ vì những lý do kĩ thuật để loại trừ khả năng xâm lấn của u đã bị che lấp. Các tổn thương do chứng đây sừng đáp ứng với phẫu thuật hoặc với tia lazer tốt hơn so với dùng 5-FU.

Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ kèm theo hoặc không kèm theo ghép da.
(2) Phẫu thuật cắt bỏ âm đạo toàn bộ hoặc bán phần phối hợp với ghép da cho ung thư nhiều ổ hoặc đã lan rộng.
(3) Dùng hóa chất trong âm đạo kết hợp với kem fluorouracil 5%. Bôi 1,5 gam mỗi tuần trong 10 tuần cũng cho hiệu quả tương tự như khi bôi thường xuyên hơn.
(4) Điều trị bằng tia lazer.
(5) Chiếu xạ trong khoang với liều từ 6000-7000 cGy vào niêm mạc. Cần chiếu xạ toàn bộ niêm mạc âm đạo.

Ung thư âm đạo giai đoạn I
Ung thư biẽu mô tế bào vẩy
Các lựa chọn điều trị chuẩn có hiệu quả tương đương (sự lựa chọn phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nhân và kĩ năng xử lý tại chỗ) là:
– Đối với u nông ở giai đoạn I có độ dầy dưới 0,5cm:
(1) Chiếu xạ trong khoảng: Trong hầu hết các trường hợp, liều 6000-7000cGy xuyên sâu 0,5 cm chiếu vào khối u trong vòng 5 đến 7 ngày (phải chiếu xạ ngoài khi có tổn thương lan rộng). Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, người ta chi định chiếu xạ chọn lọc liều 4500 đến 5000 cGy vào các hạch vùng chậu các hạch bẹn.
(2) Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ hoặc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ âm đạo kết hợp với tạo hình âm đạo, đặc biệt là đối với các tổn thương ở phần trên âm đạo. Trong trường hợp, mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét điều trị tia xạ bổ trợ.
– Đối với các khối u ở giai đoạn I dày > 0,5cm:
(1) Phẫu thuật: Đối với các tổn thương ở 1/3 trên âm đạo, cần phẫu thuật cắt bỏ âm đạo triệt để và vét hạch bạch huyết vùng chậu. Có thể tạo hình một âm đạo mới nếu có thể và nếu bệnh nhân muốn. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, cần vét sạch hạch bẹn. Trong trường hợp mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét việc chiếu xạ bổ trợ.
(2) Tia xạ: Phối hợp chiếu xạ trong khoảng kẽ và chiếu xạ trong khoảng với liều ít nhất là 7500cGy cho khối u nguyên phát. Chiếu xạ ngoài kết hợp với xạ áp sát được chỉ định cho các khối u biệt hóa thấp hoặc các khối u thâm nhiễm có nguy cơ di căn hạch cao hơn. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể chiếu xạ chọn lọc liều 4500 đến 5000 cGy vào các hạch ở vùng chậu và hạch bẹn.

Ung thư biêu mô tuyến
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phẫu thuật. Do u đã lan xuống lớp dưới biểu mô nên cần phẫu thuật cắt bỏ âm đạo triệt để và cắt tử cung kết hợp với vét hạch. Các hạch sâu trong vùng chậu được vét sạch nếu tổn thương xâm lấn vào phần trên âm đạo và các hạch bẹn được vét bỏ nếu tổn thương xuất phát từ phần dưới âm đạo. Có thể tạo hình một âm đạo mới nếu điều đó có khả năng thực hiện được và nếu bệnh nhân mong muốn. Trong trường hợp mép phẫu thuật sát nhau hoặc có chứa tế bào ung thư thì cần xem xét chi định chiếu xạ bổ trợ.
(2) Chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ trong khoảng kẽ như đã được mô tả cho ung thư tế bào vẩy. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể chiếu xạ chọn lọc liều 4500-5000 cGy vào các hạch ở vùng chậu và hạch bẹn.
(3) Phối hợp điêu trị tại chỗ cho một số trường hợp được lựa chọn, có thể bao gồm phẫu thuật cát rộng tại chỗ, vét hạch và chiếu xạ trong khoảng kẽ.

Ung thư âm đạo giai đoạn II
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Các lựa chọn điều trị chuẩn: Tia phóng xạ là phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư biểu mô âm đạo giai đoạn II.
(1) Phối hợp chiêu xạ áp sát và chiếu xạ ngoài để tạo ra liều tổng hợp 7000-8000 cGy vào u nguyên phát. Đối với các tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo, có thể tiến hành chiếu xạ chọn lọc liều 4500-5000 cGy vào các hạch vùng chậu và hạch bẹn.
(2) Phẫu thuật triệt để (cát bỏ âm đạo hoặc cắtt bỏ các tạng vùng chậu triệt để) có hoặc không phối hợp với xạ trị.
Ung thư âm đạo giai đoạn III
Ung thư biếu mô tế bào vảy
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phối hợp chiếu xạ trong khoảng kẽ, chiếu xạ trong khỏang và chiếu xạ ngoài. Chiếu xạ ngoài trong khoảng 5-6 tuần (bao gồm chiếu cả các hạch vùng chậu), tiếp đến là chiếu xạ trong khoảng kẽ và /hoặc chiếu xạ áp sát trong
khoang liều 7500 đến 8000 cGy cho toàn bộ khối u và liều 5500 đến 6000 cGy cho thành chậu bên.
(2) Phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.

Ung thư biểu mô tuyến
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phối hợp chiếu xạ trong khoảng kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài như đã được mô tả trong điều trị ung thư têbào vẩy.
(2) Phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.

Ung thư âm đạo giai đoạn IVA
Ung thư biêu mô tế bào vảy
Các lựa chọn điều trị chuẩn
(1) Phối hợp chiếu xạ trong khoảng kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài.
(2) Phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.
Ung thư biều mô tuyến
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phối hợp chiếu xạ trong khoảng kẽ, chiếu xạ trong khoang và chiếu xạ ngoài.
(2) Phẫu thuật có thể kết hợp với các phương pháp điều trị nêu trên.

Ung thư âm đạo giai đoạn IVB
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Bệnh nhân cần được lựa chọn làm ứng cử viên cho một trong các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để cải thiện kết quả điều trị. Phương pháp điều trị chuẩn là không đầy đủ.
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
Chiếu xạ (làm giảm triệu chứng) kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị liệu.
Ung thư biểu mô tuyến
Bệnh nhân cần được lựa chọn làm ứng cử viên cho một trong các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để cải thiện kết quả điều trị.
Các lựa chọn điều trị chuẩn:
Chiếu xạ (làm giảm triệu chứng) kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị liệu.

Ung thư âm đạo tái phát
Tái phát có tiên lượng rất xấu. Trong một nghiên cứu lớn, chỉ có năm trong số 50 bệnh nhân tái phát được chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc tia phóng xạ. Cả năm bệnh nhân được chữa khỏi này ban đầu bệnh chỉ ở giaiđoạn I hoặc II và lan vào trung tâm vùng chậu. Hầu hết các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng hai năm đầu sau khi điều trị. Đối với bệnh nhân ung thư âm đạo tái phát ở trung tâm vùng chậu, một số bệnh nhân có thể là ứng cử viên cho phương pháp điều trị cắt bỏ nội tạng trong khung chậu hoặc chiếu xạ. Các thử nghiệm lâm sàng cũng phù hợp và nên được xem xét. Cả cisplatin và mitoxantron đều không có tác dụng đáng kể trong điều trị ung thư tế bào vẩy tái phát hoặc giai đoạn muộn. Chưa có phương pháp điều trị chuẩn bằng hóa chất.