[Chi tiết] Phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng Bộ Y Tế

Phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng của từng ca bệnh sẽ khác nhau phụ thuộc vào: giai đoạn bệnh, thể trạng toàn thân, điều kiện kinh tế và mong muốn của bệnh nhân… Mỗi phác đồ sẽ được bác sĩ nghiên cứu kỹ lưỡng và chỉ định riêng cho từng người bệnh.

Điểm khác nhau giữa Hướng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị:

Theo Hướng dẫn biên soạn quy trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày 29/07/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì:

• Hướng dẫn điều trị là một văn bản được ban hành gồm các nội dung: định nghĩa về bệnh, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh. Mục tiêu là để khuyến nghị cho nhân viên y tế về việc: các tiêu chí, chẩn đoán, xử trí, điều trị và chăm sóc bệnh nhân…
• Phác đồ điều trị sẽ là hướng dẫn chi tiết hơn cho Hướng dẫn điều trị. Phác đồ sẽ được tóm tắt, sơ đồ hoá nhằm cung cấp một bộ tiêu chuẩn chất lượng cho các tiêu chẩn đoán, xử trí, điều trị và chăm sóc… để phù hợp với điều kiện thực tế và kinh phí chi tiêu của cơ sở y tế.

Dưới đây sẽ là Phác đồ điều trị ung thư đại tràng của Bộ Y tế và một số ví dụ về phác đồ cho ca bệnh, cùng tham khảo ngay!

1. Phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng của Bộ Y tế

Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại – trực tràng” được Bộ Y tế ban hành ngày 19 tháng 4 năm 2018 đã đưa ra chỉ dẫn về phác đồ điều trị ung thư đại tràng như sau:

1.1. Phẫu thuật trong phác đồ điều trị

Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là trong các giai đoạn sớm. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư đại tràng là:

• Đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư, gồm lấy rộng u nguyên phát và vét hạch vùng.
• Thiết lập lại sự lưu thông trong các ống tiêu hóa.

Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại tràng sẽ được chỉ định tuỳ thuộc vào từng ca bệnh, từng giai đoạn:

• Giai đoạn sớm: Giai đoạn 0, giai đoạn I khi chưa xâm nhập mạch máu, bạch huyết thần kinh thì sẽ tiến hành cắt polyp đơn thuần hoặc cắt niêm mạc nội soi hoặc cắt hình chêm lấy rộng tổn thương.
• Giai đoạn I, giai đoạn II có thể sẽ phẫu thuật cắt đại tràng vét hạch điển hình hoặc phẫu thuật cắt đại tràng theo vị trí u.
• Giai đoạn IV khi khối u đã di căn đến gan, phổi… thì có thể sẽ áp dụng phẫu thuật nhằm làm giảm và cải thiện các triệu chứng do ung thư gây ra…

1.2. Phác đồ hoá trị bổ trợ

Phác đồ hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng được cân nhắc đối với trường hợp:

• Giai đoạn II của ung thư đại tràng không có yếu tố nguy cơ cao nếu MSI-L hoặc MSS.
• Giai đoạn II (có rất nhiều yếu tố nguy cơ cao), giai đoạn III. Trong đó các yếu tố nguy cơ cao: nhập viện do u gây tắc hoặc thủng, số hạch lấy được nhỏ hơn 12, diện cắt dương tính, ung thư kém biệt hóa…

Những phác đồ hiện nay được áp dụng nhiều đó là:

• Phác đồ FOLFOX có kết quả tốt hơn so với 5 Fu/leucovorin đối với bệnh giai đoạn III.
• Phác đồ hóa trị thường sử dụng là một d các phác đồ sau đây: FUFA (Mayor Clinic), Capecitabine, FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFOX7, mFOLFOX6, CapeOX…

Trong đó FOLFOX và CapeOX là các phác đồ được ưa chuộng, nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phác đồ Capecitabine đơn thuần.

Thời điểm và liệu trình

• Nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, từ tuần thứ 3 đến tuần 12 sau mổ. Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần, việc điều trị nên cân nhắc lợi ích thu được so với độc tính khi điều trị.
• Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, bác sĩ nên điều trị bổ trợ thậm chí có thể tiến hành trong thời gian  sớm hơn.
• Hóa trị bổ trợ nên được duy trì trong vòng 6 tháng.

1.3. Phác đồ hoá trị kết hợp điều trị đích

Phác đồ hóa trị kết hợp điều trị đích này áp dụng cho các đối tượng ung thư đại tràng di căn có hoặc không có khả năng cắt bỏ triệt căn, khi đó cải thiện được thời gian sống thêm cho bệnh nhân khi kết hợp với hóa trị.

Những phác đồ thường sử dụng như:

• FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab
• FOLFIRI hoặc FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab

1.4. Phác đồ hoá trị và điều trị đích giai đoạn tái phát, di căn

Phác đồ này áp dụng hóa trị cho những bệnh nhân có ung thư đại tràng di căn phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân, các xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF và điều kiện kinh tế của họ.

Một số phác đồ được áp dụng hóa trị ung thư đại tràng: 

Phác đồ FOLFOX4:

• Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
• 5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2
• 5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2
• Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFOX6:

• Oxaliplatin: 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin: 200mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
• 5 FU: 400mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2
• 5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2
• Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ mFOLFOX6:

• Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin: 350mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• 5 FU: 400mg/m2, tiêm tĩnh mạch ngày 1, sau đó 5 FU: 2,4g/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.
• Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFOX 7:

• Oxaliplatin: 130 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin: 400mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• 5 FU: 2,4g/m2, truyền tĩnh mạch trong vòng 46 giờ liên tục, không điều chỉnh tốc độ truyền quá nhanh hoặc quá chậm.
• Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFIRI:

• Irinotecan: 180 mg/ m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
• 5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch chậm, ngày 1,2
• 5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
• Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.

Phác đồ FOLFOXIRI:

• Irinotecan: 165mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Leucovorin 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• 5 FU: 3200mg/m2, truyền tĩnh mạch liên tục trong 48 giờ, đặc biệt không được điều chỉnh tốc độ truyền cho quá nhanh.
• Lặp lại sau mỗi 02 tuần.

Phác đồ XELOX:

• Oxaliplatin: 130 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
• Capecitabine: 1000mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
• Chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ XELIRI:

• Irinotecan: 240-250 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1
• Capecitabine: 1000mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
• Chu kỳ 3 tuần

Phác đồ hóa chất điều trị ung thư đại tràng

1.5. Phác đồ xạ trị

Trong điều trị ung thư đại tràng thì xạ trị thường ít được áp dụng nhưng lại phù hợp với một số trường hợp tổn thương di căn hoặc xạ trị khắc phục triệu chứng.

Các phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng như sau:

Xạ trị ung thư đại trực tràng ở giai đoạn xuất hiện di căn tại gan:

• Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ (Selective Internal Radiation Therapy: SIRT)
• Xạ trị định vị thân (SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy)

Xạ trị ung thư đại trực tràng xuất hiện di căn tại phổi: 

Chỉ định khi di căn ít ổ (1 ổ), không thể mổ được. Liều xạ bao gồm 45-54Gy với kỹ thuật hiện đại 3D conformal, IMRT hoặc 14- 18Gy/1 lần, chiếu 2 hoặc 3 lần trong 1 tuần với kỹ thuật SBRT.

Xạ trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn tại xương:

• Xạ trị chuyển hóa: Dùng thuốc phóng xạ Photpho 32 (P-32) liều 1-1,5mCi/10kg cân nặng cơ thể/ 1 lần/đường uống hoặc Samarium 153 (Sr-153) liều 0,6-1,0 mCi/kg cân nặng cơ thể/ truyền tĩnh mạch. Có thể dùng lặp lại sau 3-6 tháng. Chống chỉ định khi suy giảm quá mức chức năng thận, giảm khả năng sinh tủy tạo máu.
• Trường hợp di căn xương ít ổ, ở các vị trí xương có thể chiếu xạ được có thể xạ ngoài chống đau, liều 17Gy chia 4,25Gy/1 lần chiếu x 4 lần.

Xạ trị ung thư đại trực tràng xuất hiện di căn tại não:

• Xạ phẫu bằng Gamma Knife, Cyber Knife: Chỉ định khi di căn não không quá 3 ổ, mỗi ổ không quá 3 cm. Nếu di căn 1 ổ thì đường kính không quá 5 cm.
• Liều (50%): 16-18Gy.
• Xạ trị 3D conformal toàn não: Chỉ định trong trường hợp di căn não nhiều ổ nhỏ; Liều 30Gy chia 10 lần, mỗi lần 3 Gy hoặc 40 Gy chia 20 lần, mỗi lần 2 Gy.

Hiểu đúng về phương pháp xạ trị ung thư đại tràng

2. Một số phác đồ điều trị ung thư đại tràng theo hướng dẫn của thế giới

Hiện nay, trên thế giới đã có rất nhiều phác đồ điều trị ung thư đại tràng hiện đại và kéo dài được tuổi thọ cho bệnh nhân hiệu quả cao.

2.1. Phác đồ hỗ trợ điều trị mới tại Singapore

Với những phương án hỗ trợ điều trị mới tại Singapore, bao gồm cả xạ trị trúng đích đã được áp dụng trong những năm qua giúp gia tăng tỷ lệ sống sót bình quân cho những bệnh nhân mắc Ung thư Đại Trực Tràng giai đoạn cuối rất hiệu quả.

Theo một nghiên cứu được theo dõi tại Singapore, bệnh nhân J, 69 tuổi, là một người bệnh đang được điều trị theo phác đồ hỗ trợ mới. Bệnh nhân J là một nhân viên văn phòng, được chẩn đoán mắc bệnh Ung thư Đại trực tràng giai đoạn 4 vào tháng 12/2012. Các kết quả cận lâm sàng cho thấy tế bào Ung thư đại tràng không chỉ di căn tới gan mà còn di căn tới buồng trứng và phúc mạc ổ bụng.

Bệnh nhân đã được chỉ định cắt bỏ khối u nguyên phát và di căn tại buồng trứng nhưng không thể cắt được khối tại gan và phúc mạc ổ bụng. Sau đó bệnh nhân được áp dụng rất nhiều phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng trong đó có phương pháp hóa trị liệu khác nhau và ung thư đã được kiểm soát 2 năm.

Vào giữa năm ngoái, tế bào Ung thư tái phát và chủ yếu là ở gan. Bác sĩ chuyên khoa Ung thư tại Singapore đã khuyên bệnh nhân J điều trị bằng phương pháp Phóng Xạ Nội Lọc (Selective Internal Radiation Therapy – SIRT).

Với phương pháp SIRT thì sẽ dùng một ống dẫn nhỏ (small catheter) cấy vào trong mạch máu chính cung cấp máu cho gan và rất nhiều tia microspheres nhỏ xíu có kích thước khoảng 32 micron – chỉ bằng 1/3 chiều rộng của một sợi tóc bình thường. Các hạt phóng xạ này sẽ chiếu trực tiếp vào khối u ở gan. Khi thực hiện quy trình, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.

Sau khi điều trị phương pháp này khá hiệu quả với trường hợp của bệnh nhân J, đến tháng 11 năm ngoái, chỉ số ung thư của bệnh nhân đã giảm xuống rất thấp sau đó tình trạng bệnh khá ổn định trong vòng 9 tháng gần đây.

Vậy phương pháp điều trị ung thư mới SIRT mang lại hiệu quả rất tốt, giúp kiểm soát được sự tái phát, giảm kích thước khối u rõ rệt, giảm triệu chứng bệnh gây ra. Đặc biệt SIRT giúp bệnh nhân có thể sống lâu hơn và chất lượng sống được nâng cao. Tỷ lệ kéo dài tuổi thọ trên 10 năm rất cao đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn 4.

2.2. Tổng hợp phác đồ điều trị của các nước Châu Âu

Tại Châu Âu bác sĩ lâm sàng điều trị ung thư phải lựa chọn và xác minh điều trị dựa trên từng bệnh nhân; điều chỉnh liều lượng thuốc cho phù hợp và các can thiệp chăm sóc hỗ trợ song song.

Các phác đồ điều trị ung thư đại tràng dưới đây có thể bao gồm cả các chỉ định / phác đồ đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ chấp thuận và chỉ được cung cấp để bổ sung cho các thời điểm điều trị mới nhất.

Phác đồ điều trị toàn thân cho bệnh nhân ung thư đại tràng có di căn

Capecitabine

• Dùng trong vòng ngày thứ 1 đến 14 liều lượng 850 – 1250 mg/ m2  uống 2 lần/ 24h
• Lặp lại chu kỳ này 3 tuần 1 lần.

Capecitabine + Bevacizumab

• Ngày 1: Bevacizumab 7,5mg / kg IV
• Ngày 1–14: Capecitabine 850–1,250mg / m 2 uống hai lần mỗi ngày.
• Lặp lại chu kỳ 3 tuần một lần.

CapeOX

• Ngày 1: Oxaliplatin 130 mg / m2 IV trong 2 giờ
• Ngày 1–15: Capecitabine 1.000mg / m 2 uống hai lần mỗi ngày.
• Lặp lại chu kỳ 3 tuần một lần.

Liệu pháp trị xạ thuốc bổ trợ cho ung thư trực tràng không phẫu thuật được, không di căn

Capecitabine + RT 

• Ngày 1-5: Capecitabine 825mg / m 2 uống hai lần mỗi ngày.
• Lặp lại hàng tuần trong 5 tuần với RT đồng thời.

Truyền liên tục Fluorouracil + RT 

• Ngày 1-5 hoặc 1-7: Fluorouracil 225mg / m 2 truyền liên tục IV trong 24 giờ mỗi ngày.
• Lặp lại hàng tuần trong 5 tuần với RT đồng thời.

Fluorouracil + Leucovorin + RT 

• Ngày 1-4 và 29-32: Leucovorin 20mg / m 2 lần đẩy tĩnh mạch
• Ngày 1-4 và 29-32: Đẩy tĩnh mạch Fluorouracil 400mg / m 2 .
• Quản lý một chu kỳ 35 ngày với RT đồng thời.

3. Ví dụ cụ thể về phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn muộn

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện điều trị ung thư uy tín tại Việt Nam. Phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng tại Bệnh viện Bạch Mai hiện đại, tân tiến về chuyên môn và công nghệ.

Một ví dụ thực tế của bác sĩ Bạch Mai – GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng khi điều trị ung thư đại tràng di căn xa không có đột biến rất tự nhiên bằng phác đồ hóa trị phối hợp với thuốc kháng VEGF bước 1.

Bệnh nhân: 

• Bệnh nhân Nam, 64 tuổi, vào viện 2/2016 với lý do: đau đầu, yếu nửa người trái.
• Bệnh sử: 2 tuần trước khi vào viện bệnh nhân cảm thấy đau đầu kèm theo yếu nửa người phải tăng dần, đi khám được chụp cắt lớp vi tính sọ não, phát hiện thấy tổn thương u vùng thùy đỉnh não trái. Bệnh nhân xin chuyển đến trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.
• Tiền sử bệnh: Trong gia đình không có ai mắc bệnh ung thư. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng phải loại biểu mô tuyến giai đoạn T4N2M0 từ năm 2013 và được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn.

Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư đại tràng phải đã điều trị phẫu thuật, hóa chất tái phát di căn phổi, não.

Điều trị: Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng hóa chất toàn thân theo phác đồ FOLFIRI phối hợp với Bevacizumab truyền tĩnh mạch, liên tiếp 6 chu kỳ, cụ thể:

• Campto 180 mg/m2 da, truyền TM ngày 1.
• Leucovorin 200 mg/m2 da, truyền TM ngày 1,2.
• 5FU 400 mg/m2 da, tiêm tĩnh mạch ngày 1,2.
• 5FU 600mg/m2 da, truyền TM chậm, ngày 1,2.
• Avastin 5mg/kg, truyền TM ngày 2.

Phối hợp:

• Chống phù não: manitol 20% truyền tĩnh mạch, Corticosteroid…
• Giảm đau.
• Xạ phẫu khối u di căn não bằng dao Gamma quay liều: 20Gy

Đánh giá sau 6 chu kỳ hóa chất: Bệnh đáp ứng một phần.

• Về lâm sàng: Bệnh nhân hết đau đầu, hết liệt vận động, đi lại và sinh hoạt bình thường. Không gặp tác dụng phụ đáng kể trong quá trình truyền hóa chất.
• Xét nghiệm chỉ điểm u giảm: CEA: 4,52ng/ml; CA 19-9: 1,75ng/ml
• Chụp PET/CT đánh giá lại sau điều trị 6 chu kỳ hoá trị: Khối u thùy dưới phổi phải giảm kích thước: 2×1,2cm, tăng hấp thu FDG, max SUV: 4,9. phổi trái không thấy tổ chức tăng hấp thu FDG bất thường. Nhu mô não hấp thu FDG khá đồng đều, không thấy xuất hiện khối u.

Kết quả: Bệnh đáp ứng một phần, cải thiện thời gian sống không bệnh, kéo dài thời gian sống toàn bộ.

Kế hoạch điều trị tiếp theo: Cân nhắc điều trị hoá chất duy trì phối hợp với xạ trị.

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

4. Theo dõi và tiên lượng

Sau khi áp dụng phác đồ điều trị ung thư đại tràng phù hợp, cần theo dõi sát những biểu hiện lâm sàng cũng như thăm khám định kỳ để phát hiện kịp thời những tiến triển, biến chứng, tình trạng di căn của khối u.

4.1. Theo dõi

Người bệnh cần thực hiện một số theo dõi cận lâm sàng định kỳ hàng năm như sau:

• Bệnh nhân cần khám lại từ 3 – 6 tháng một lần trong 2 năm đầu tiên, 6 tháng một lần trong 3 năm tiếp theo.
• Thực hiện xét nghiệm CEA từ 3 đến 6 tháng một lần trong 2 năm đầu và 6 tháng một lần trong 3 đến 5 năm tiếp.
• Chụp CT cắt lớp ngực, bụng và tiểu khung từ 3 đến 6 tháng một lần trong vòng 2 năm đầu và 6 đến 12 tháng một lần đến năm thứ 5.
• Khi nghi ngờ phát hiện di căn và CEA tăng thì chụp PET.
• Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chưa được thực hiện ban đầu, sau đó cứ 3 – 5 năm nội soi 1 lần liên tục đến năm 75 tuổi.

4.2. Tiên lượng

Nếu như bệnh ung thư đại tràng được phát hiện và điều trị kịp thời theo những phác đồ phù hợp, hiện đại tại các bệnh viện lớn, để tiên lượng bệnh thì cần phù thuộc vào rất nhiều yếu tố. Tuy nhiên theo nghiên cứu thống kê thì ung thư đại tràng có tiên lượng như sau:

• Tỷ lệ khỏi ung thư đại tràng sau 5 năm là từ 40% đến 60%. So với những bệnh ung thư đường tiêu hóa khác thì ung thư đại trang có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh có thể chữa khỏi.
• Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh với tỷ lệ sống trong 5 năm đối với giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II là trên 60%, giai đoạn III trên 30% còn giai đoạn IV nhỏ hơn 5%.
• Ngoài ra còn một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng bệnh như thể giải phẫu bệnh của bệnh nhân, độ mô học…

Trên đây là bài viết chi tiết về phác đồ điều trị bệnh ung thư đại tràng. Nếu bạn còn bất kỳ câu hỏi nào cần được giải đáp về tình trạng bệnh hiện tại của mình hoặc người thân trong gia đình, bạn bè hãy liên hệ trực tiếp với Bệnh viện Ung bướu Hưng Việt để nhận được hỗ trợ tốt nhất.

Bài viết trên chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.