Thủ tục thanh toán Bảo hiểm Y tế tại Hệ thống Y tế Hưng Việt

Nhằm mang lại các giải pháp tốt nhất giúp người bệnh an tâm chữa bệnh chất lượng cao với chi phí hợp lý. Bệnh viện ung bướu Hưng Việt áp dụng chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng quy định của Bộ Y tế ban hành. Theo đó, người bệnh khi đi chữa bệnh tại Bệnh viện ung bướu Hưng Việt được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi của thẻ BHYT quy định.

I/ Mức hưởng BHYT.

 1.BHYT đúng tuyến

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu (đủ điều kiện hưởng cấp cứu), KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám.

2. Bảo hiểm y tế thông tuyến huyện, tỉnh theo luật bảo hiểm y tế.

* BHYT thông tuyến huyện: Bệnh viện ung bướu Hưng Việt áp dụng chính sách Thông tuyến BHYT tuyến huyện. Theo đó người dân khi sở hữu Thẻ bảo hiểm y tế với nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ là tại các cơ sở y tế thuộc tuyến quận, huyện, xã, phường, y tế cơ quan, trạm xá và các bệnh viện hạng 3 trong cùng địa bàn thành phố Hà Nội sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi trên thẻ BHYT giống như khám đúng tuyến khi đi khám đúng chuyên khoa của Bệnh Viện.

Ví dụ: Người bệnh A, sở hữu thẻ Bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu ghi trên thẻ là tại Trung tâm y tế quận Hai Bà Trưng, thì khi người bệnh A đến khám chữa bệnh ung bướu tại Bệnh viện ung bướu Hưng Việt sẽ được áp dụng chính sách thông tuyến khi đó người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi trên thẻ BHYT như khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế quận Hai Bà Trưng.

* BHYT thông tuyến tỉnh: Từ ngày 01/01/2021, chính sách thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ chính thức được triển khai. Theo đó người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại Bệnh viện Hưng Việt sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.

Ví dụ: Người bệnh A, sở hữu thẻ Bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu ghi trên thẻ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại Bệnh viện ung bướu Hưng Việt sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Cần lưu ý rằng: 

• Thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh điều trị nội trú. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) thì quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả mà người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh. Để được thanh toán BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng của từng đối tượng tham BHYT.
• Không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình. Ví dụ: Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến (như ở mục IV) sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú; Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến (như ở mục IV) sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú; Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến (như ở mục IV) sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

II/ Thủ tục khám chữa bệnh BHYT.

• Khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT hoặc thẻ điện tử trên phần mềm VSSID, giấy tờ chứng minh về nhân thân: Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;
• Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT: người bệnh phải xuất trình thêm “Giấy chuyển tuyến”. Hoặc xuất trình “giấy hẹn khám lại” của bác sỹ đối với những bệnh mãn tính giấy chuyển tuyến dùng cả năm.
• Xuất trình thêm “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để được miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

III/ Các trường hợp không được chi trả BHYT.

• Các chi phí do ngân sách nhà nước chi trả, các chương trình tài trợ.
• Điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám kiểm tra sức khoẻ.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ nạo hút thai, phá thai.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trẻ dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong PHCN).
• KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa.
• KCB nghiện rượu, ma tuý, chất nghiện khác.
• Giám định y khoa, GĐPY, GĐPY tâm thần.
• Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

• Thẻ không có giá trị sử dụng

• Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
• Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; không thấy rõ thông tin
• Thông tin trong thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân không trùng khớp (Sai tên, năm sinh)

IV/ Thông tin về mức hưởng KCB BHYT của người có thẻ BHYT được mã hóa tại ô thứ 2, được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5).

Ô thứ 2 của thẻ BHYT cho biết thông tin về mức hưởng KCB BHYT.

Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

• Lưu ý: Nếu trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày…./…/…..” sẽ được hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu đủ điều kiện sau:

– Khám chữa bệnh đúng tuyến;

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.Được cơ quan BHXH cấp giấy miễn cùng chi trả.