Điều trị ung thư âm hộ

Phương pháp điều trị ung thư âm hộ chuẩn là phẫu thuật, đối với hầu hết các bệnh nhân bị ung thư âm hộ giai đoạn III/IV điều trị là phẫu thuật kết hợp với chiếu xạ ngoài bổ sung. Các chiến lược điều trị mới hơn kết hợp các lợi thế có thể của phẫu thuật chiếu xạ và hóa chất đồng thời điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp với phạm vi của bệnh theo lâm sàng và theo giải phẫu bệnh.

Do các ảnh hưởng đối với tâm lý tình dục va khiếm khuyết đáng kể liên quan tới thủ thuật cắt bỏ âm hộ chuẩn triệt để, xu hướng rõ ràng hiện nay là bảo tồn âm hộ và xử trí phù hợp cho từng bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm. Do các khối u tân tạo thể tiền xâm lấn và xâm lấn ở âm hộ có thể do HPV gây ra và ảnh hưởng của các tác nhân gây ung thư có thể lan rộng trong biểu mô âm hộ, việc theo dõi bệnh nhân chặt chẽ là cần thiết để có thể phát hiện sớm khối u tái phát và các khối u khác. Do chỉ có một vài bệnh nhân có ung thư ở giai đoạn muộn và thường là họ đã già nên chỉ thu thập được rất ít dữ liệu và vì thế không có phương pháp điều trị bằng hóa chất chuẩn cho những bệnh nhân ở giai đoạn này.

Các bác sĩ sẽ xem xét đưa các bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn III và IV vào thử nghiệm lâm sàng đánh giá các phương pháp điều trị bổ trợ cho phẫu thuật chuẩn dưới đây: chất nhạy cảm phóng xạ, hóa chất trong thử nghiệm giai đoạn II và nghiên cứu các phương pháp điều trị kết hợp. Hội ung thư phụ khoa đang nghiên cứu tính khả thi của hóa trị liệu tiền phẫu thuật kết hợp với chiếu xạ làm phương pháp điều trị bổ trợ mới cho ung thư âm hộ giai đoạn muộn.

Ung thư âm hộ giai đoạn 0

Thủ thuật cắt bỏ âm hộ đơn giản cho tỷ lệ sống thêm 5 năm 100% nhưng hiếm khi được chỉ định. Các phương pháp phẫu thuật khác, giới hạn hơn, mang lại kết quả tương đương và ít gây biến dạng hơn. Khối u tân tạo trong biểu mô âm hộ ở các vùng không có lông che phủ có thể được coi là bệnh biểu mô; tuy nhiên, những khối u như vậy ở vùng có lông che phủ thường liên quan tới nang lông-tuyến bã nhờn và đòi hỏi phải được loại bỏ hoặc phẫu thuật sâu hơn. Với bất cứ thủ thuật can thiệp nào thì một số lượng lớn bệnh nhân vẫn bị tái phát ở các vị trí thường gặp như vùng da quanh hậu môn, vùng trước xương cùng và nắp âm vật. Sử dụng fluorouracil ngoài da không phải là lựa chọn điều trị đầu tay đáng tin cậy.

Các lựa chọn điều trị chuẩn
Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào phạm vi của bệnh:
(1) Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ hoặc chiếu tia lazer hoặc kết hợp cả hai phương pháp.
(2) Thủ thuật cắt bỏ âm hộ kết hợp với ghép da hoặc không ghép da.
(3) Dùng kem fluorouracil 5% (tỉ lệ đáp ứng 50-60%).

Ung thư âm hộ giai đoạn I
Phẫu thuật cắt âm hộ triệt để cho tỷ lệ sống thêm 5 năm trên 90%. Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào các yếu tố của khối u và của bệnh nhân.

Các lựa chọn điều trị chuẩn
(1) Đối với các tổn thương xâm lấn vi thể (độ sâu xâm lấn < 1mm) không kèm theo loạn sản âm hộ nặng thì thường được các bác sĩ chỉ định phương pháp phẫu thuật cắt rộng (5-10mm). Đối với tất cả các tổn thương khác thuộc giai đoạn I, nếu nằm ở một bên, không có loạn sản nghiêm trọng lan tỏa và chưa lan có hạch trên lâm sàng thì bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật cắt tại chỗ triệt để kết hợp với vét bỏ toàn bộ hạch bạch huyết một bên. Những bệnh nhân có thể được tiến hành can thiệp này phải có tổn thương với đường kính < 2cm và độ sâu xâm lấn < 5cm chưa có xâm lấn vào khoang mao mạch-bạch huyết và chưa có hạch trên lâm sàng. Theo một tài liệu tổng quan trong у văn tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ triệt để là 7,2% so với 6,3% sau phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để.

(2) Phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch đùi và bẹn hai bên. Tỷ lệ gây tổn thương của phương pháp phẫu thuật này có thể được làm giảm xuống bằng cách thực hiện một vết rạch riêng biệt ở bẹn và vét bỏ hạch một bên hoặc hạch nông đối với một số tổn thương sớm. Một nghiên cứu cho thấy việc mép cắt có tế bào ung thư hay không là yếu tố dự báo tốt nhất cho tái phát tại chỗ. Tất cả các trường hợp tái phát có mép mô lành cắt được < 8mm.

(3) Đối với một số ít bệnh nhân không thể dung hòa với phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để hoặc không thể phẫu thuật do vị trí hoặc phạm vi của bệnh, thì được chiếu xạ triệt để và có thể cho thời gian sống thêm dài.

Ung thư âm hộ giai đoạn II
Phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch đùi và bẹn hai bên, đồng thời đảm bảo các mép cắt đủ rộng để không bỏ sót tế bào ung thư, là phương pháp điều trị chuẩn và cho tỷ lệ sống thêm 5 năm 80 – 90%, tuỳ thuộc vào kích thước của khối nguyên phát.

Các lựa chọn điều trị chuẩn
(1) Phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để có cải tiến kết hợp vét hạch đùi và hạch bẹn hai bên. Các đường cắt phải cách khối u 10mm. Tỷ lệ gây tổn thương của loại phẫu thuật này có thể được làm giảm xuống bằng cách thực hiện một đường cắt ở bẹn riêng biệt và phẫu thuật vét hạch một bên hoặc hạch nông để tìm các tổn thương sớm. Chiếu xạ tại chỗ bổ trợ có thể được chỉ định khi mép cắt cách rìa khối u < 8mm, đã có xâm lấn vào khoảng mao mạch-bạch huyết và độ dầy > 5mm, đặc biệt là nếu bệnh nhân có hạch. Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên của Hội Nghiên cứu Ung thư Phụ khoa (GOG), việc chiếu xạ vào vùng bẹn cho bệnh nhân
thuộc nhóm N0 trên lâm sàng làm giảm thời gian sống thêm do tỷ lệ điều trị thất bại tăng cao hơn so với vét hạch bẹn và chiếu xạ bổ trợ vào các hạch bẹn.

Không may, do phác đồ điều trị này không mô tả rõ về liều chiếu phù hợp theo độ sâu của các hạch bẹn, câu hỏi liệu chiếu xạ hạch chọn lọc có tiên lượng tốt hơn vét hạch hay không chưa được nghiên cứu GOG đưa ra câu trả lời thỏa mãn. Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành với số lượng bệnh nhân tương tự và phương thức chiếu xạ siêu trội cho kết quả trái ngược với các dữ liệu của GOG và công bố vét hạch bẹn không làm tăng thời gian sống sót một cách có ý nghĩa so với chiếu xạ bẹn. Vì vậy, chiếu xạ bẹn cho các bệnh nhân nhóm N0 là một phương pháp điều trị thay thế cho vét hạch bẹn ở những phụ nữ không đồng ý vét hạch hoặc không thể tiến hành vét hạch bẹn được.

(2) Đối với một số ít bệnh nhân không dung hợp với phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để hoặc không thích hợp với phẫu thuật do vị trí hoặc phạm vi của bệnh, thì được chiếu xạ triệt để có thể cho thời gian sống thêm dài.

Ung thư âm hộ giai đoạn III
Phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch đùi và bẹn là liệu pháp điều trị chuẩn. Định nghĩa phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để đang được mở rộng do tác dụng hạn chế của phẫu thuật triệt để khi mép cắt hẹp, không cắt được toàn bộ âm hộ. Tổn thương hạch là yếu tố then chốt quyết định tỷ lệ sống sót. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân có tổn thương hạch một bên là 70% và giảm xuống
30% ở những bệnh nhân có từ 3 hạch trở lên ở một bên bị tổn thương.

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Hội Nghiên cứu Ung thư Phụ khoa, bệnh nhân có từ hai hạch bẹn trở lên dương tính theo giải phẫu bệnh học có tỷ lệ sống sót cao hơn rõ rệt khi được điều trị bằng tia xạ vùng chậu và vùng bẹn so với tỷ lệ sống sót sau vét hạch vùng chậu. Bệnh nhân ở cả hai phương thức điều trị trong thử nghiệm lâm sàng đều được phẫu thuật cắt âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch đùi và bẹn hai bên. Tỷ lệ điều trị hạch bẹn thất bại giảm đáng kể khi bệnh nhân được chiếu xạ vùng bẹn và hố chậu so với khi vét
hạch vùng chậu.

Các lựa chọn điều trị chuẩn
(1) Phẫu thuật cắt âm hộ triệt để có cải tiến kết hợp với vét hạch đùi và hạch bẹn. Cần tiến hành chiếu xạ vùng bẹn và vùng chậu nếu các hạch bẹn dương tính.
(2) Phẫu thuật cắt âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch đùi và bẹn, sau đó chiếu xạ âm hộ ở bệnh nhân có tổn thương nguyên phát lớn và mép cắt hẹp. Liệu pháp chiếu xạ tại chỗ bổ trợ với liều 45-50 Gy cũng có thể chỉ định khi có xâm lấn vào khoang mao mạch-bạch huyết và độ dầy >5mm, đặc biệt nếu có tổn thương hạch. Phải tiến hành chiếu xạ vùng bẹn và vùng chậu nếu có tổn thương từ 2 hạch bẹn trở lên.
(3) Chiếu xạ tiền phẫu thuật có thể được sử dụng ở một số trường hợp để cải thiện khả năng phẫu thuật và giảm phạm vi phẫu thuật cần thiết. Liều chiếu xạ lên tới 55 Gy đồng thời với việc sử dụng 5-FU.

(4) Đối với bệnh nhân không dung hợp được với phẫu thuật cắt âm hộ triệt để hoặc không phù hợp với phẫu thuật do vị trí hoặc phạm vi của bệnh, liệu pháp chiếu xạ triệt để có thể cho thời gian sống thêm dài. Khi liệu pháp chiếu xạ được thử nghiệm để điều trị triệt để ban đầu ung thư âm hộ, một số bác sĩ muốn bổ sung đồng thời 5-FU hoặc 5-FU và cisplatin. Bốn thử nghiệm giai đoạn II kết hợp đồng thời chiếu xạ với 5- FU kèm theo hoặc không kèm theo cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 53 – 89% đối với các khối u nguyên phát không thể cắt bỏ hoặc đối với những bệnh nhân cần được phẫu thuật cắt bỏ nội tạng. Với thời gian theo dõi trung bình 37 tháng, hai nghiên cứu công bố tỷ lệ sống sót không mắc bệnh là 47% đến 84%. Các biến chứng do phóng xạ như xơ hóa muộn, teo đét, giãn mao mạch và hoại tử giảm xuống mức tối thiểu nếu phần liều chiếu xạ từ 180 Gy trở xuống và không sử dụng tổng liều quá lớn. Nên sử dụng các liều từ 54Gy tới 65Gy.

Ung thư âm hộ giai đoạn IV
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Hội Nghiên cứu Ung thư Phụ khoa, bệnh nhân có từ hai hạch bẹn trở lên dương tính theo kết quả giải phẫu bệnh học sẽ có tỷ lệ sống sót cao hơn rõ rệt khi được điều trị bằng chiếu xạ vùng chậu so với tỷ lệ sống sót sau vét hạch vùng chậu. Bệnh nhân ở cả hai phương thức điều trị trong thử nghiệm lâm sàng đều được phẫu thuật cắt âm hộ triệt để kết hợp với vét hạch bẹn nông và sâu ở cả hai bên. Tỷ lệ điều trị hạch bẹn thất bại giảm đáng kể khi bệnh nhân được chiếu xạ vùng bẹn và hố chậu so với khi vét hạch vùng chậu mà không chiếu xạ.

Các lựa chọn điều trị chuẩn
(1) Phẫu thuật cắt âm hộ triệt để kết hợp với cắt bỏ nội tạng vùng chậu.
(2) Phẫu thuật sau đó chiếu xạ âm hộ cho các tổn thương được cắt bỏ lớn với mép cắt hẹp. Liệu pháp chiếu xạ tại chỗ bổ trợ với liều 45Gy tới 50Gy cũng có thể được chỉ định khi có xâm lấn vào khoang mao mạch-bạch huyết và độ dày > 5mm, đặc biệt nếu có tổn thương hạch. Nên tiến hành chiếu xạ vùng bẹn và vùng chậu nếu có từ hai hạch bẹn trở lên bị tổn thương.

(3) Chiếu xạ đối với tổn thương nguyên phát có kích thước lớn để tăng khả năng phẫu thuật, sau đó phẫu thuật triệt để. Liều chiếu xạ lên tới 55Gy dùng đồng thời với flourouracil (5-FIJ).

(4) Đối với bệnh nhân không dung hợp được với phẫu thuật cắt âm hộ triệt để hoặc không phù hợp với phẫu thuật do vị trí hoặc phạm vi của bệnh, liệu pháp chiếu xạ triệt để có thể cho thời gian sống thêm dài. Khi liệu pháp chiếu xạ được thử nghiệm để điều trị triệt để ban đầu ung thư âm hộ, một số bác sĩ muốn bổ sung đồng thời 5″FU hoặc 5″FU va cisplatin. Hội Nghiên cứu Ung thư Phụ khoa đang nghiên cứu tính khả thi của hóa trị liệu trước phẫu thuật cộng với tia xạ bổ sung sau phẫu thuật để điều trị ung thư âm hộ giai đoạn muộn. Bốn thử nghiệm giai đoạn II kết hợp đồng thời chiếu xạ với 5-FU kèm theo hoặc không kèm theo cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 53-89% đối với các khối u nguyên phát không thể cắt bỏ hoặc đối với những bệnh nhân cần được phẫu thuật cắt bỏ nội tạng. Với thời gian theo dõi trung bình 37 tháng, hai nghiên cứu công bố tỷ lệ sống sót không mắc bệnh là 47% đến 84%. Các biến chứng do phóng xạ như xơ hóa muộn, teo đét, giãn mao mạch và hoại tử giảm xuống mức tối thiểu nếu phần liều chiếu xạ từ 180 Gy trở xuống và không sử dụng tổng liều quá lớn. Nên sử dụng các liều từ 54Gy tới 65Gy.

Ung thư âm hộ tái phát
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm sự tái phát bệnh. Cách điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và phạm vi tái phát. Phẫu thuật cắt triệt để u tái phát khu trú cho tỷ lệ sống thêm khoảng 5 năm là 56% khi chưa có tổn thương hạch vùng. Liệu pháp chiếu xạ giảm triệu chứng được sử dụng cho một số bệnh nhân. Chiếu xạ kết hợp hoặc không kết hợp với 5-FU có thể chữa khỏi bệnh ở một số bệnh nhân có khối u nhỏ tái phát tại chỗ. Khi tái phát tại chỗ xảy ra sau hơn 2 năm điều trị ban đầu, phương pháp điều trị phối hợp chiếu xạ và phẫu thuật có thể cho tỷ lệ sống thêm 5 năm là trên 50%.

Các lựa chọn điều trị chuẩn:
(1) Phẫu thuật cắt rộng tại chỗ kết hợp hoặc không kết hợp với chiếu xạ cho bệnh nhân tái phát tại chỗ.
(2) Phẫu thuật cắt âm hộ triệt để kết hợp với cắt bỏ nội tạng trong khung chậu.
(3) Chiếu xạ đồng bộ với sử dụng hóa chất gây độc tế bào có kèm theo hoặc không kèm theo phẫu thuật.
(4) Không có phương pháp điều trị bằng hóa chất chuẩn hoặc phương pháp điều trị toàn thân có hiệu quả cho bệnh nhân di căn. Những bệnh nhân như vậy cần được xem xét để tham gia vào thử nghiệm lâm sàng.