Điều trị ung thư phần mềm

Sacôm mô mềm, u phần mềm ác tính hay ung thư phần mềm thường xuất hiện như một cục hoặc một khối, nhưng hiếm khi chúng gây đau, sưng, hoặc các triệu chứng khác. U phần mềm ác tính chỉ chiếm 0,9% các ung thư ở người. U lớn nhanh, thường có kích thước lớn (> 5cm), nằm sâu, giới hạn không rõ và không có vỏ bao. Phẫu thuật là phương pháp điều trị ung thư phần mềm để loại bỏ khối u, ngăn chặn khối u phát triển, đảm bảo tính thẩm mỹ và hạn chế biến chứng.

1. Nguyên nhân ung thư phần mềm

• Đã điều trị bằng xạ trị với các ung thư võng mạc, vú, cổ tử cung, buồng trứng, tinh hoàn hoặc hệ thống bạch mạch
• Phơi nhiễm với một số hóa chất tại nơi làm việc như: vinyl chlorid, arsenic, các thuốc diệt cỏ như acid phenoxyacetic, các thuốc bảo quản gỗ có chứa chlorophenol.
• Phù bạch mạch mãn tính (một trạng thái có quá nhiều dịch trong mô gây sưng phù) sau xạ trị hoặc phẫu tích lấy các hạch bạch huyết cũng là một yếu tố nguy cơ.
• Di truyền
• Người bị nhiễm HIV

2. Sarcom mô mềm người lớn giai đoạn IA, IB và IIA

Cấp độ thấp

Sác-côm mô mềm cấp độ thấp (cấp 1 hoặc 2) ít có khả năng bị di căn, nhưng chúng có thể tái phát tại chỗ nếu không được điều trị phù hợp. Do đó, lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân bị sác-côm giai đoạn sớm là cắt bỏ khối u ra ngoài mép mô lành ít nhất là 2 cm về mọi hướng. Đối với các khối u không thể cắt bỏ được hay những khối u đã cắt bỏ nhưng nghi ngờ có nhiều khả năng còn sót mô ung thư (chẳng hạn khi mép mô chi cắt được dưới 2cm, hay khi đáng lẽ cần phải cắt mép rộng hơn nhưng điều này đòi hỏi phải cắt cụt chi hay cắt bỏ một cơ quan sống quan trọng) có thể sử dụng tia phóng xạ với liều cao một cách thận trọng với kỹ thuật chiếu lên trường thu hẹp. Do khả năng di căn của những khối u này thấp nên thường không chỉ định hóa trị liệu. Kỹ thuật phẫu thuật Mohs có thể là phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt rộng ra mép mô lành dành cho các u sác-côm nhỏ, biệt hóa cao, khi yêu cầu thẩm Mỹ là rất quan trọng bởi có thể bảo đảm mép cắt có lượng mô lành ít nhất.

Các lựa chọn điều trị ung thư phần mềm giai đoạn IA, IB và IIA

• Phẫu thuật cắt ra mép mô lành khoảng vài cm theo mọi hướng
• Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với chiếu xạ trước hoặc sau khi phẫu thuật.
• Đối với khối u không thể cắt bỏ được có thể chiếu xạ liều cao trước phẫu thuật, tiếp đến là phẫu thuật và chiếu xạ sau phẫu thuật.
• Đối với khối u ở sau phúc mạc, thân và vùng đầu cổ:
  Phẫu thuật kết hợp với chiếu xạ sau phẫu thuật nếu không cắt bỏ được khối u đến mép mô lành. Phẫu thuật cắt rộng mép mô thường ít áp dụng cho các khối u ở những vị trí này và tia xạ thường được chỉ định cho những khối u có vị trí nguyên phát ở thân và vùng đau cố. Chiếu xạ trước khi phẫu thuật, tiếp theo là phẫu thuật cắt bỏ tối đa. Chiếu xạ thường được chỉ định để tăng tối đa khả năng kiểm soát tại chỗ do không thể cắt rộng mép mô được.

3. Sarcom mô mềm giai đoạn IIB, IIC và III:

Cấp độ cao, không có di căn hạch hoặc di căn xa

Sác-côm mô mềm khu trú cấp độ cao có khả năng di căn cao hơn. Đối với sác-côm ở chi, phẫu thuật bảo tồn chi gồm cắt rộng tại chỗ phối hợp chiếu xạ trước hoặc sau phẫu thuật và trong một số trường hợp kèm theo hóa chất có thế cho kết quả tại chỗ tương tự như phẫu thuật cắt cụt chi.

Một số các thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên không thể khẳng định chắc chắn được lợi ích của hóa trị liệu bổ trợ bằng doxorubicin đối với các u sác-côm mô mềm người lớn đã được cắt bỏ. Đa số các nghiên cứu này được tiến hành trên một số ít bệnh nhân và không chứng minh được tác dụng của hóa trị liệu bổ trợ trong việc kéo dài thời gian không di căn và thời gian sống thêm nói chung. Có nhiều khác biệt trong các nghiên cứu, như khác biệt về chế độ điều trị, liều lượng thuốc, cỡ mẫu nghiên cứu, vị trí khối u và cấp độ theo mô học. Một phân tích về lượng các dữ liệu thu được từ 1568 bệnh nhân trong 14 thử nghiệm dùng doxorubicin để điều trị bổ trợ cho thấy hiệu quả tuyệt đối của liệu pháp bổ trợ là tăng 6% thời gian không tái phát bệnh tại chỗ (khoảng tin cậy 95% là 1-10), tăng 10% thời gian không tái phát bệnh ở các vị trí xa (khoảng tin cậy 95% là 5-15) và tăng 10% thời gian sống thêm không tái phát bệnh (khoảng tin cậy 95% là 5-15). Tuy nhiên, phương pháp điều trị này không cải thiện thời gian sống thêm nói chung sau 10 năm. Bệnh nhân có khối u cấp độ cao (độ 3 hoặc 4) với đường kính trên 5cm có nguy cơ di căn cao nhất và nên tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu triển vọng điều trị của hóa chất bổ trợ.

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u thường khó thực hiện với các u sác-côm sau phúc mạc do kích thước khi phát hiện ra đã lớn và vị trí giải phẫu của khối u. Trái với sác-côm mô mềm ở đầu chi, tái phát tại chỗ là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu nhất ở những bệnh nhân có u sác-côm mô mềm sau phúc mạc. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u là yếu tố quan trọng nhất để ngăn chặn tái phát tại chỗ, trong nhiều trường hợp cần phải cắt bỏ các cơ quan nội tạng kế cận. Các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên không cho thấy tác dụng kéo dài thời gian sống thêm khi điều trị bằng hóa chất bổ trợ trước và sau phẫu thuật đối với tiểu nhóm bệnh nhân này.

Các lựa chọn điều trị ung thư phần mềm người lớn giai đoạn IIB, IIC và III

• Phẫu thuật cắt ra mép mô lành vài cm theo mọi hướng.
• Nếu khối u có đường kính trên 5cm cân chiếu xạ bổ sung
•  Nếu khối u không thể cắt bỏ thì có thể chiếu xạ liều cao nhưng khả năng kiểm soát tại chỗ có thể tồi.
• Trong một số trường hợp có thể chiếu xạ và trong một số trường hợp có thể sử dụng hóa chất trước khi phẫu thuật để chuyển khối u ác tính cần cắt bỏ đến mép mô thành khối u có thể cắt bỏ một cách hợp lý mà vẫn bảo tồn được chi; Sau phẫu thuật có thể chiếu xạ.

4. Sarcom mô mềm người lớn giai đoạn IV

Di căn hạch
Sác-côm giai đoạn IV là những khối u đã di căn vào các hạch vùng hoặc đã lan sang các cơ quan ở xa. Loại sác-côm mô mềm có khuynh hướng lan vào hạch bao gồm sác-côm tế bào hoạt dịch, sác-côm dạng biểu mô và sác-côm cơ vân. Đối với sác-côm giai đoạn IV, việc kiểm soát khối u nguyên phát tại chỗ có lẽ là nhờ phẫu thuật cắt bỏ u đến mép mô lành, vét hạch khi thích hợp và chiếu xạ ngoài sau phẫu thuật. Đối với u mô đệm ống tiêu hóa các bằng chứng ban đầu cho thấy imatinib mesylat, một chất ức chế tyrosin kinase mới, có tác dụng lên các khối u còn lại ở những bệnh nhân có khối u không thể cắt bỏ hoặc đã di căn.

Các lựa chọn điêu trị

• Phẫu thuật và vét hạch cho những bệnh nhân có hạch dương tính trên lâm sàng, chiếu xạ sau phẫu thuật vào vị trí u nguyên phát hoặc không chiếu xạ.
• Ở một số trung tâm, chiếu xạ có thể được thực hiện trước và sau phẫu thuật.
• Hóa trị liệu bổ trợ có thể được xem xét cho những bệnh nhân được tham gia vào thử nghiệm lâm sàng.

Di căn nội tạng
Khi có di căn xa (giai đoạn IV), phẫu thuật để điều trị khỏi bệnh có thể thực hiện cho những bệnh nhân di căn phổi có giới hạn đang được hoặc đã được phẫu thuật cát bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát. Vai trò của hóa trị liệu bổ trợ đối với các hạch ở phổi đang được đánh giá trên lâm sàng. Giá trị của phẫu thuật đối với di căn gan chưa được xác định rõ.

Điều trị bằng doxorubicin đơn độc hoặc kết hợp với dacarbazin được coi là một trong những chế độ điều trị bằng thuốc thường được sử dụng nhất đối với sác-côm giai đoạn muộn. Khi được sử dụng đơn độc, chỉ có doxorubicin và ifosfamid cho tỷ lệ đáp ứng trên 20%; các loại thuốc ít hiệu quả hơn bao gồm dacarbazin, cisplatin, methotrexat và vinorelbin. Một thử nghiệm ngẫu nhiên với 340 bệnh nhân sác-côm giai đoạn muộn cho thấy bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng cao hơn (32% so với 17%, p< 0,002) và thời gian để bệnh tiến triển dài hơn (6 tháng so với 4 tháng, p<0,02) khi được điều trị bằng doxorubicin, dacarbazin, ifosfamid và mesna (MAID) so với phác đồ điều trị bằng doxorubicin và dacarbazin đơn độc. Đối với bệnh nhân nhiều tuổi, sử dụng theo thứ tự từng loại thuốc riêng rẽ mỗi lần bệnh tái phát là chiến lược điều trị hiệu quả hơn để điều trị triệu chứng nhằm làm giảm bệnh. Theo các kết quả nghiên cứu đã được công bố cho tới hiện nay thì việc dùng hóa chất liều cao (có hoặc không ghép tạng) không ảnh hưởng tới thời gian sống thêm không có bệnh hoặc thời gian sống thêm nói chung, nhưng nó vẫn đang được đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân di căn ở đợt bệnh ổn định hoàn toàn đầu tiên, sau khi cắt bỏ các hạch phổi hoặc đối với các khối u nguyên phát lớn không thể phẫu thuật được. Đối với u mô đệm ống tiêu hóa, các bằng chứng ban đầu cho thấy imatinib mesylat, một chất ức chế tyrosin kinase mới, có thể có tác dụng lên các khối u còn lại ở những bệnh nhân có khối u không thể cắt bỏ được hoặc đã di căn.

Các lựa chọn điều trị ung thư phần mềm người lớn giai đoạn IV

• Phẫu thuật cắt khối u nguyên phát kết hợp với chiếu xạ. Cắt bỏ các tổn thương ở phổi có thể tiến hành sau khi thực hiện liệu pháp dứt điểm dành cho khối u nguyên phát.
• Phẫu thuật cắt khối u nguyên phát đến mép mô lành.
• Nếu khối u có thể cắt bỏ nhưng không thể cắt mép mô rộng thì tiến hành chiếu xạ.
• Nếu khối u không thể cắt bỏ, có thể chiếu xạ liều cao, thường kết hợp với hóa trị liệu.
• Đối với khối u ở sau phúc mạc, thân và vùng đầu cổ, phẫu thuật kết hợp với chiếu xạ trước và/hoặc sau phẫu thuật và đôi khi có thể kết hợp với hóa chất.
• Để làm giảm triệu chứng bệnh cho những bệnh nhân có ung thư di căn vào nội tạng không thể cắt bỏ, sử dụng hóa chất dưới đây:
  • doxorubicin
  • doxorubicin + dacarbazin
  • doxorubicin + ifosfamid
  • doxorubicin + dacarbazin + ifosfamid + mesna
• Chế độ điều trị với ifosfamid liều cao.

5. Sarcom mô mềm người lớn tái phát

Điều trị sác-côm mô mềm tái phát phụ thuộc vào dạng khối u nguyên phát và phương pháp điều trị ban đầu. Bệnh nhân tái phát tại chỗ thường chỉ có thể cứu chữa bằng liệu pháp điều trị tại chỗ xâm lấn: phẫu thuật tại chỗ kết hợp với chiếu xạ sau khi đã điều trị tối thiểu trước đó hoặc phẫu thuật cắt cụt chi sau khi đã tiến hành phẫu thuật xâm lấn trước đó. Đối với một số bệnh nhân đã được chiếu xạ, chiếu xạ trước khi phẫu thuật và phẫu thuật cắt rộng tại chỗ có thể thay thế cho phẫu thuật cắt cụt chi. Di căn vào phổi khi bệnh tái phát lần đầu thường xảy ra trong vòng 2-3 năm sau khi chẩn đoán ban đầu và nên được điều trị theo các phương pháp điều trị ung thư giai đoạn IV. Có thể đạt được tỳ lệ sống thêm ba năm đến 30% nếu di căn phổi được giới hạn và có thể cắt bỏ.

Điều trị bằng doxorubicin đơn độc hoặc kết hợp với dacarbazin được coi là một trong những chế độ điều trị bằng thuốc thường được sử dụng nhất đối với sác-côm giai đoạn muộn. Khi được sử dụng đơn độc, chỉ có doxorubicin và ifosfamid cho tỷ lệ đáp ứng trên 20%; các loại thuốc ít hiệu quả hơn bao gồm dacarbazin, cisplatin, methotrexat và vinorelbin. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 340 bệnh nhân sác-côm giai đoạn muộn cho thấy bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng cao hơn (32% so với 17%, p< 0,002) và thời gian để bệnh tiến triển dài hơn (6 tháng so với 4 tháng, p<0,02) khi được điều trị bằng doxorubicin, dacarbazin, ifosfamid và mesna (MAID) so với khi được điều trị bằng doxorubicin và dacarbazin đơn độc. Sử dụng doxorubicin và tiếp đến là ifosfamid hoặc các loại thuốc khác với từng vị trí tái phát là phương pháp điều trị thường được sử dụng. Các thuốc được dùng trong các pha I và II trong các thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét chi định mỗi khi bệnh tái phát. Theo các kết quả nghiên cứu đã được công bố cho tới hiện nay thì hóa trị liều cao (có hoặc không kèm theo ghép tạng) không ảnh hưởng tới thời gian sống thêm không có bệnh hoặc thời gian sống thêm nói chung, nhưng nó vẫn đang được đánh giá trên lâm sàng đối với bệnh nhân di căn ở giai đoạn bệnh ổn định hoàn toàn đầu tiên sau khi cắt bở các di căn ở phổi hoặc đối với các bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn không thể phẫu thuật được.

Có thể bạn quan tâm: